Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Aktuelles

April 2014

Aktion Schnittstelle
Ereignisse und Fehler an der Schnittstelle Arztpraxis/Krankenhaus

Die Überwindung von "Schnittstellen" in unserem fragmentierten Gesundheitssystem ist fast schon zum Tagesthema geworden. Sie sind immer auch Lücken im Hinblick auf die Patientensicherheit.

Die Schnittstelle Arztpraxis/Krankenhaus ist alles andere als spannungsfrei. Es findet nicht nur Wettbewerb zwischen unterschiedlichen Leistungserbringern statt, sondern es prallen auch unterschiedliche Arbeitsstile, Wahrnehmungen, Routinen und Umgangsformen mit den Patienten aufeinander. Selten können die Beteiligten vollständig verstehen, wie der jeweils andere (re-) agiert, und insbesondere wenn etwas schief geht, entlädt sich der Frust in gegenseitigen Schuldzuweisungen.

In dieser Berichtsaktion möchten wir im Sinne einer positiven Fehlerkultur über die Schnittstelle hinweg schauen und laden daher gezielt auch Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte aus dem stationären Bereich ein, über Ereignisse "von der anderen Seite der Schnittstelle" zu berichten und sich mit Kommentaren an der Diskussion zu beteiligen. Gemeinsam sollen Ursachen und Vermeidungsstrategien ermittelt werden.

Wir sind gespannt, welche neuen Aspekte zu Problemen an der Schnittstelle durch die Berichte noch aufgezeigt werden. Machen Sie mit! [mehr]

März 2014

Fehler als Chance. Profis aus Pflege und Praxis berichten

Der AOK-Bundesverband hat eine Broschüre herausgebracht, in der sich 14 Pflegekräfte, MFA und Physiotherapeuten offen und praxisnah zu ihren Fehlern, die tödlich hätten enden können, bekennen. Petra Weinmann ist eine von ihnen. Der Titel der Broschüre "Fehler als Chance" spiegelt auch die Motivation der AOK wider: Es geht darum, die Patientensicherheit durch eine offene Fehlerkultur zu verbessern.

Broschüre [PDF]

Februar 2014

In vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Praxen sowie in Krankenhäusern gelten künftig neue Vorgaben zum Aufbau von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in den Qualitätsmanagement-Richtlinien zur vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen sowie stationären Versorgung nach umfassender Einbeziehung von Experten für das Risikomanagement beispielsweise das Erfordernis einer Risikoanalyse, -bewertung, -bewältigung und -überwachung sowie Schulungen der Beteiligten als Mindeststandards vorgegeben. Für Fehlermeldesysteme soll gelten, dass diese für Mitarbeiter in Praxen und Kliniken niederschwellig zugänglich sind und Meldungen freiwillig, anonym und sanktionsfrei erfolgen können und dass daraus entsprechende Verbesserungen resultieren.

Als Beispiele für qualitativ hochwertige Fehlermeldesysteme wurden das Netzwerk CIRSmedical.de und Jeder-Fehler-zaehlt.de genannt, die sich durch folgende Kriterien auszeichnen: Sanktionsfreiheit, Anonymität, Berichtsformular mit Freitextfeldern, niedrigschwellige und freiwillige Berichtsmöglichkeit, systematische Analyse und Auswertung der Berichte mit Hinweisen auf mögliche Verbesserungsmaßnahmen (Rückmeldung an Berichtende), Veröffentlichung der Berichte und des Feedbacks.

Die aktuellen Beschlüsse des G-BA werden zunächst dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Prüfung vorgelegt und treten nach erfolgter Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.

Was heißt das für die Hausarztpraxis?

Eine unmittelbare Aktion wird - anders als im stationären Bereich - nicht gefordert. Vielmehr werden Risikomanagement und Umgang mit Fehlerberichten zunächst zu integralen Bestandteilen des praxisinternen Qualitätsmanagements (das ja jetzt schon verbindlich entwickelt werden muß) und mit Revisionen dieser QM-Systeme (EPA, QEP usw.) in die Praxen Einzug halten.

Dennoch ist es natürlich ein Gewinn für jede Hausarztpraxis, an einem Fehlerberichtssystem wie JFz schon jetzt teilzunehmen.

Das Team von JFz wird jetzt zusammen mit den Anbietern der QM-Systeme eine möglichst enge und fruchtbare Integration von Fehlermanagement / Fehlerberichtssystemen, die den Mindestanforderungen des G-BA zu entwickeln.

G-BA, Unterausschuss Qualitätssicherung: [link]

September 2011

"Reden ist Gold"

Reden ist Gold – dafür plädiert das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), wenn in Medizin und Pflege etwas schiefgegangen ist. Gegen das oftmals noch beklommene Schweigen als Reaktion auf einen Zwischenfall empfiehlt das APS in seiner neuen Broschüre (an der auch MitarbeiterInnen des Institutes für Allgemeinmedizin, Frankfurt, mitgearbeitet haben) "Reden ist Gold" die aktive, ehrliche und transparente Kommunikation.

Grußwort zur Aktion von dem Patientenbeauftrafgten der Bundesregierung, Herrn Zöller [PDF]

Pressemmitteilung [PDF]

Broschüre "Reden ist Gold" [link]

August 2011

Elektronisches Rezept ist nicht so sicher wie gedacht

Sie sollten Arzneiverordnungen sicherer machen. Doch nun deckt eine Studie auf: E-Rezepte sind genauso fehleranfällig wie handschriftliche Verordnungen. Artikel in der "Ärzte Zeitung". 18.08.2011 [PDF].

August 2011

Gastkommentar zum Fehler des Monats "Oval oder rund?"

Dr. med. Jörg Schelling hat den Fehler des Monats zum Anlass genommen, seine Gedanken bezüglich der Problematik rund um die Rabattverträge in einem Gastkommentar zu schildern [mehr].

Mai 2011

Aktionsbündnis Patientensicherheit hat neuen Vorstand gewählt

Ein interessiertes Fachpublikum mit 140 Teilnehmern hatte sich am Freitag, 13. Mai 2011, in Berlin eingefunden, um nicht nur über "Patientensicherheit in der Praxis" zu diskutieren, sondern für das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) auf seiner 6. Jahrestagung und Mitgliederversammlung einen neuen Vorstand zu wählen. [mehr]

Mai 2011

Arzneimitteltherapiesicherheit an der Schnittstelle Apotheke - Hausarztpraxis

Die Schnittstelle Hausarztpraxis-Apotheke ist eine der möglichen Fehlerquellen im Medikationsprozess. Es sind vor allem Kommunikationsprobleme, die zu Verwechslungen, Dosierfehlern oder Mehrfachverschreibungen führen.

Seit vielen Jahren berichten Ärztinnen, Ärzte und Medizinische Fachangestellte bei www.jeder-fehler-zaehlt.de über kritische Ereignisse aus der Hausarztpraxis. Dabei sind Medikationsfehler die größte Gruppe der berichteten Fehler. Mit einer gemeinsamen Aktion der Berliner Apothekerkammer und des Frankfurter Berichts- und Lernsystems soll jetzt die Arzneimitteltherapiesicherheit an der Schnittstelle Hausarztpraxis - Apotheke verbessert werden [mehr].

Februar 2011

Radiosendung zu Fehlerkultur in der Medizin

"Fehler passieren, auch in der Medizin. Aber gerade in diesem verantwortungsvollen Bereich kommt es erst seit etwa zehn Jahren zu einer Bewusstseinsbildung, was den Umgang mit Fehlern und die Entwicklung von Instrumenten zur Fehlervermeidung betrifft."

Mit diesem Aufmacher wurde die Sendung "Radiodoktor - Medizin und Gesundheit" des Österreichischen Rundfunks (Ö 1) am 14. Februar 2011 angekündigt. Prof. Gerlach hatte als Sendungsgast Gelegenheit, das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem www.jeder-fehler-zaehlt.de vorzustellen und auf 18 Tipps zur Fehlervermeidung für Patienten hinzuweisen [PDF]. Die vollständige Sendung kann als Podcast nachgehört werden [link].

Einen guten Überblick zum in der Sendung behandelten Thema "Fehlerkultur in der Medizin" und einige interessante Hinweise gibt die Infomappe zur Sendung [PDF].

Dezember 2010

Gemeinsam für mehr Patientensicherheit in der Primärversorgung

Wie verbessert man die Sicherheit der Patienten in der Primärversorgung? Unter diesem Motto fand die erste Konferenz des Projektes LINNEAUS-EURO-PC am 19. und 20. Oktober 2010 in Manchester statt. 120 TeilnehmerInnen aus ganz Europa waren zu dieser Konferenz erschienen: aus dem nordeuropäischen Russland, Irland, Malta und Zypern, Portugal, Rumänien, Großbritannien, Deutschland, Niederlande, Dänemark, Norwegen etc. [mehr]

Oktober 2010

Eine Buchempfehlung

Wer sich näher mit dem Thema Patientensicherheit befassen will und auch Spaß an der Lektüre haben will, dem sei "Fokus Patientensicherheit" von Robert M. Wachter empfohlen - ein gut lesbares und dennoch wissenschaftliches Buch. Seit kurzer Zeit liegt die deutsche Ausgabe vor, die durch die Herausgeber um kurze Texte ergänzt wurden, wenn spezifische Aspekte des deutschen Gesundheitswesens hervorgehoben werden sollten. Im Übrigen ist die Übersetzung hervorragend an die Verhältnisse im deutschsprachigen Raum adaptiert.

In diesem Werk wird ausführlich und fundiert auf das Wesen und die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse mit differenzierter Betrachtung der verschiedenen Fehlerarten eingegangenen. Daneben werden Lösungsansätze aus den Bereichen der Informationstechnologie, der Meldesysteme sowie der Untersuchung von Zwischenfällen präsentiert.

Breiten Raum nimmt der Aufbau einer Sicherheitskultur unter Berücksichtigung von Personalfragen, Ausbildung und Training ein. Auch werden die rechtlichen Aspekte der Verantwortlichkeit und Haftung, der Gesetze und Bestimmungen erörtert.

Das Buch ist vor allem MitarbeiterInnen in Kliniken zu empfehlen, da der Schwerpunkt in der Betrachtung und Beurteilung von Klinikereignissen liegt. Die beschriebenen Fälle machen den Stoff sehr gut erlebbar.

Die hervorgehobene Darstellung der Kernpunkte und ein umfangreiches Literaturverzeichnis am Ende jedes Kapitels machen Lust auf weitergehende Informationen. Das Glossar am Ende des Buches erklärt gut verständlich die verwendeten Fachbegriffe.

Robert M. Wachter. Fokus Patientensicherheit - Fehler vermeiden, Risiken managen. ABW - Wissenschaftsverlag, ISBN 978-3-940615-05-3, Preis € 29.95

September 2010

Qualitätsmanagement erhöht Patientensicherheit
Studie: Die Hälfte der Ärzte stellt positive Effekte fest

Qualitätsmanagement (QM) in der ärztlichen Praxis stärkt die Sicherheit der Patienten. Das ist das Ergebnis der Studie "Qualitätsmanagement und Patientensicherheit in der ärztlichen Praxis 2010" [PDF] der Stiftung Gesundheit.

Demnach nehmen 46 Prozent der antwortenden 421 Ärzte, Zahnärzte und Psychologischen Psychotherapeuten einen positiven Effekt auf die Patientensicherheit wahr, nachdem in ihrer Praxis ein QM-System eingeführt wurde. Rund ein Drittel (36 Prozent) meint, QM habe keinen Einfluss. 17 Prozent geben an, dass QM eher negative Effekte habe, weil es Arbeitsabläufe verkompliziere.

Auch die Auswirkungen von QM auf die Praxisabläufe beurteilen die Ärzte positiv: Bei patientenbezogenen Prozessen sehen 37 Prozent der Befragten eine Verbesserung mit der Einführung von QM, 7 Prozent unterdessen machen eine Verschlechterung aus. Noch deutlicher ist das Bild beim Sicherheitsmanagement: Hier erkennt die Hälfte der Ärzte eine Verbesserung, 5 Prozent sehen einen negativen Effekt.

Bei den Fragen zu Patientensicherheit und Critical Incident Reporting Systems (CIRS) zeigte sich, dass weniger als die Hälfte der Befragten ein Fehlerberichtssystem kennen. Das bekannteste CIRS ist mit einem Bekanntheitsgrad von 22 Prozent www.jeder-fehler-zaehlt.de.

Quelle: Stiftung Gesundheit

August 2010

Die Fallanalyse

Bei ausgewählten Fehlerberichten finden Sie seit Juli 2010 auf den Seiten von "jeder-Fehler-zaehlt.de" ausführliche Fallanalysen, um Fehlerursachen, beitragende Faktoren sowie Lösungsvorschläge im Detail zu erarbeiten [link]. Wir möchten Ihnen dabei Gelegenheit geben, aus (eigenen oder fremden) Fehlern möglichst viel zu lernen - ganz im Sinne des Gedankens "Jeder Fehler ist ein Schatz".

Mai 2010

Fehlerberichtssystem für Zahnarztpraxen

Jeder Zahn zählt! Unter diesem Titel soll im November 2010 ein eigenständiges Fehlerberichts- und Lernsystem für Zahnarztpraxen, Zahnkliniken und Zahntechniker starten, an dessen Aufbau unser Team maßgeblich beteiligt ist. Analog zu unserem System können dann anonym im Internet Erfahrungen mit misslichen Situationen bei der zahnärztlichen Behandlung ausgetauscht werden. [Presse]

Mai 2010

Internationale Konferenz des LINNEAUS-EURO-PC-Projektes zu Patientensicherheit in der Primärversorgung im Oktober 2010 in Manchester

Das LINNEAUS-EURO-PC-Projekt (Learning from InterNational Networks about Errors And Understanding Safety in Primary Care), an dem auch eine Arbeitsgruppe des Frankfurter Institutes für Allgemeinmedizin beteiligt ist, wird am 19. und 20. Oktober 2010 in Manchester eine internationale Einladungskonferenz zur Patientensicherheit in der Primärversorgung ausrichten. Es werden 100 Delegierte aus den 25 EU-Ländern eingeladen. Ziel der Konferenz ist, die im LINNEAUS-Netzwerk vorhandene Expertenkompetenz zur Verbesserung der Patientensicherheit zu nutzen und diese Expertise an Menschen verschiedener Gesundheitsberufe in der Primärversorgung weiterzugeben. Es wird praxisbezogene Seminare geben, in denen die TeilnehmerInnen lernen, wie man Sicherheitskultur in Arztpraxen, Apotheken und anderen Organisationen in der Primärversorgung messen und wie eine Beteiligung der Patienten aussehen kann. Das Seminar zur Einrichtung von Fehlerberichtssystemen wird von Dr. Barbara Hoffmann, der Leiterin des Arbeitsbereiches Patientensicherheit, konzipiert. Weitere Themen sind das Lernen aus unerwünschten Ereignissen und wie man Maßnahmen zur Fehlervermeidung entwickeln kann.

Die TeilnehmerInnen müssen weder für einen Konferenzbeitrag noch für die Anreise oder Unterbringung aufkommen. Aus jedem Land der Europäischen Union werden vier Delegierte teilnehmen können. Informationen finden Sie hier: Flyer zur Konferenz

April 2010

Fehlerberichtssysteme in Nachbarländern

Seit November 2009 gibt es auch in Österreich ein bundesweites Fehlerberichts- und Lernsystem von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), das sich an alle im Gesundheitssystem Tätigen richtet: www.cirsmedical.at. Das System ist frei zugänglich. Mittlerweile sind 85 Berichte eingegangen, die überwiegende Anzahl stammt allerdings aus dem stationären Bereich.

Das schweizerische CIRRNET www.cirrnet.ch wird in 2010 ausgebaut und weiteren Fachbereichen und Gesundheitseinrichtungen zugänglich gemacht. Durch die Beteiligung weiterer Gesundheitseinrichtungen sollen die Beteiligten Zugang zu einer großen Datenbasis von Fehlermeldungen erhalten.

Februar 2010

Kommentar zum Melderegister für Behandlungsfehler

Ein öffentlich zugängliches bundesweites Melderegister für ärztliche Behandlungsfehler hat der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller (CSU), gefordert. Die Daten sollten zunächst anonym, ohne Namensnennung des Arztes, dokumentiert und veröffentlicht werden. Grundsätzlich befürworten wir die Einführung von Fehlermeldesystemen getreu dem Grundsatz: Jeder Fehler zählt. Dabei geht es aber nicht darum, Fehler nur zu melden und "einzusammeln" - daraus ergeben sich noch keine Lerneffekte -, sondern vor allem darum, aus den Fehlern anderer zu lernen.

Eine Verpflichtung zur Fehlermeldung ist aber an dieser Stelle nicht hilfreich - einmal abgesehen von der Frage, wie solche Zwangsmaßnahmen überwacht, durchgesetzt und deren Nichteinhaltung sanktioniert werden sollen. Unabdingbare Voraussetzung für funktionierende Fehlermeldesysteme ist deren Freiwilligkeit, nur dadurch kann die für eine entwickelte Sicherheitskultur erforderliche Offenheit geschaffen werden.

Eine Verpflichtung ergibt sich allerdings für Kliniken und andere Organisationen im Gesundheitssystem, freiwillige Fehlerberichtssysteme einzurichten und so ihren Mitarbeitern die Gelegenheit zu geben, sich kritisch mit unerwünschten Ereignissen auseinander zu setzen.

Diskutieren Sie mit im [Diskussionsforum] von "Jeder Fehler zaehlt".

Januar 2010

Wir freuen uns den 500-sten Abonnenten unseres Newsletters begrüßen zu dürfen

Wenn auch Sie monatlich den aktuellen "Fehler des Monats", interessante Informationen zum Thema (z. B. zur Fehlerprävention) oder über unsere Tätigkeit im Bereich Patientensicherheit und Qualitätsförderung per e-mail informiert werden möchten, dann können Sie [hier] den Newsletter abonnieren.

Januar 2010

Etablierung eines Fehlermeldesystems für die Schnittstelle "Krankenhaus - Einweiser"

Im Dezember und Januar hatten wir die Nutzer von Jeder-Fehler-zaehlt um Ihre Mitwirkung an einer Umfrage gebeten. Dabei ging es um die Einbeziehung der einweisenden Ärzte an einem regionalen klinikinternen Fehlerberichtssystem. Hier finden Sie weitere Informationen zum Projekt [PDF].

Dezember 2009

Fallanalysen bei Jeder-Fehler-zaehlt

In Zukunft wird Jeder-Fehler-zaehlt bei ausgewählten Fehlerberichten ausführliche Fallanalysen anbieten, um Fehlerursachen, beitragende Faktoren sowie Lösungsvorschläge zu erarbeiten. Dafür benötigen wir möglichst viele und detaillierte Informationen zu den berichteten Ereignissen. Wir werden daher bei den nächsten Berichten verstärkt Rückfragen stellen, um mehr über die berichteten Ereignisse und ihre Bedingungen zu erfahren und geeignete Fehlerberichte für eine ausführliche Analyse zu identifizieren. Unsere Bitte an Sie lautet daher: Bitte achten Sie besonders auf den Rückfragecode, wenn Sie einen Bericht eingestellt haben, damit Sie - und nur Sie - anschließend die Rückfrage öffnen und beantworten können.

Oktober 2009

Fünf Jahre Jeder-Fehler-zaehlt

In diesen Tagen freuen wir uns über das 5-jährige Jubiläum von Jeder-Fehler-zaehlt. Ende September 2004 wurde unser System frei geschaltet und damit das erste (und bis heute) einzige deutschsprachige Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen.

Mittlerweile sind mehr als 360 Fehlerberichte online sowie über 400 Diskussionsbeiträge und 1.850 Kommentare. 425 Abonnenten lassen sich einmal monatlich den "Fehler des Monats" per Email zusenden. Unsere Nutzerzahlen sind in den letzten fünf Jahren kontinuierlich gestiegen, im Schnitt werden die Seiten von Jeder-Fehler-zaehlt 10.000mal im Monat aufgerufen. In Spitzenzeiten waren 40.000 Aufrufe im Monat zu verzeichnen.

Als Geburtstagsgeschenk wünschen wir uns von Ihnen: Beteiligen Sie sich bei uns, halten Sie unser System lebendig - kommentieren und diskutieren Sie und - vor allem - "schenken" Sie uns Fehlerberichte!

Ihr Team "Jeder-Fehler-zaehlt"
Isabelle Otterbach
Barbara Hoffmann
Tatjana Blazejewski
Ferdinand Gerlach

August 2009

Kooperation von "jeder-Fehler-zaehlt.de" mit der Techniker Krankenkasse

Das Fehlerberichts- und Lernsystem "jeder-Fehler-zaehlt. de" und die Techniker Krankenkasse (TK) haben sich gemeinsam das Ziel gesetzt, die Patientensicherheit zu verbessern. Das Kooperationsprojekt legt den Fokus auf die Stärkung der Eigenkompetenz von Patienten.

Die Patientensicherheit zu verbessern, ist gemeinsames Ziel der TK und "jeder-Fehler-zaehlt.de". Die Themen und Inhalte berücksichtigen die langjährigen Erfahrungen mit dem Fehlerberichtssystem. So ist etwa der Bereich Medikation zum einen fehleranfällig, zum anderen können gerade hier Patienten in erheblichem Maße dazu beitragen, die Sicherheit der eigenen Arzneimitteltherapie zu erhöhen. Die Versicherten der TK sollen für kritische Situationen sensibilisiert und für ihre Kommunikation mit Ärzten und Medizinischen Fachangestellten gestärkt werden.

Das Projekt wurde für eine Dauer von drei Jahren vereinbart. Es ist begleitend ein enger wissenschaftlicher Austausch zum Thema Patientensicherheit zwischen dem Frankfurter Institut für Allgemeinmedizin und dem "wissenschaftlichen Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen" (WINEG) geplant.

Juli 2009

Ärztliche Fehlerkultur im Wandel

Die Fehlerkultur innerhalb der Ärzteschaft wandelt sich: Ärzte diskutieren mittlerweile unerwünschte Ereignisse. Zu diesem Ergebnis kommt die Studie der Stiftung Gesundheit "Qualitätsmanagement in der ärztlichen Praxis 2009". An der Studie nahmen 985 Ärzte teil; davon waren 94 Prozent bereit, zum Thema "Fehler" (critical incidents) Auskunft zu geben. "Dass nahezu alle Ärzte bereit sind, über das ehemalige Tabu zu sprechen, zeigt, dass eine neue, bessere Fehlerkultur heranwächst", sagt Dr. Peter Müller, Vorstand der Stiftung Gesundheit.

Die Fehlerfrequenz je Arzt sieht danach wie folgt aus: Die größte Gruppe (41 Prozent) der Ärzte nennt eine Häufigkeit von Fehlern von "einmal pro Jahr". Die Frequenz von "einmal pro Woche" bis "einmal pro Monat" geben zusammen 31 Prozent an. Kritische Ereignisse, die zu einem Patientenschaden führen, kommen etwas seltener vor: "Einmal im Jahr" sagen 36 Prozent, "einmal im Monat" und "einmal pro Woche" geben insgesamt 29 Prozent der Befragten an.

Die Auswirkungen von Qualitätsmanagement (QM) auf die Patientensicherheit werden von den befragten Ärzten sehr unterschiedlich bewertet. 16 Prozent sind kritisch und stimmen der These zu: "QM verringert die Zeit für die Patientenbetreuung und verkompliziert/bürokratisiert Arbeitsabläufe, eventuell entstehen somit mehr Fehler, die Patientensicherheit könnte sich vermindern." 42% sehen keine Wirkung, ein gleich großer Teil der Ärzte erkennt einen positiven Effekt von QM auf die Patientensicherheit.

Qualitätsmanagement in der ärztlichen Praxis 2009
Eine deutschlandweite Befragung niedergelassener Ärztinnen und Ärzte
Eine Studie der Stiftung Gesundheit, durchgeführt von der Gesellschaft für Gesundheitsmarktanalyse in Zusammenarbeit mit dem TÜV SÜD.

Die vollständigen Ergebnisse der Studie können Sie hier einsehen: [link]

Juni 2009

Erstes deutsches Institut für Patientensicherheit

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) setzt sich seit 2005 für eine kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland ein. Über 100 Institutionen aus dem deutschen Gesundheitswesen und der Gesundheitswirtschaft sind mittlerweile Mitglieder im APS. Jetzt wurde am 8. Mai 2009 in Bonn das erste Institut für Patientensicherheit in Deutschland an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität in Bonn feierlich eröffnet.

Das Institut hat bereits im Januar dieses Jahres seine Arbeit aufgenommen, demnächst wird eine W3-Stiftungsprofessur als Leitung des Instituts besetzt. Die Finanzierung des Instituts ist für die nächsten fünf Jahre gesichert und speist sich aus Spenden (neben der AOK, der Bundesärztekammer, Krankenhausträgern und Klinikverbünden auch die Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main) und Zuwendungen des Bundesministeriums für Gesundheit.

Folgende Arbeitsschwerpunkte hat sich das Institut vorgenommen:

  • Entwicklungen, Implementierung und Evaluation der Empfehlungen des APS
  • Patientensicherheitsindikatoren
  • Sicherheitskultur
  • Messinstrumente für Patientensicherheit
  • Bestandsaufnahme des Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern

Mehr Informationen über das Aktionsbündnis Patientensicherheit. [link]

Mai 2009

Patientensicherheitskultur in Hausarztpraxen

Im Herbst beginnt eine neue Studie zur Patientensicherheit am Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt. Nach mehreren Projekten, die die Sicherheit der Arzneimitteltherapie untersucht haben, wird nun die Sicherheitskultur in Hausarztpraxen im Zentrum des Forschungsprojekts stehen. Die am Institut entwickelte Frankfurter Patientensicherheitsmatrix (FraTrix) hat bereits den Test in 20 Hausarztpraxen bestanden und soll nun darauf geprüft werden, inwieweit sie auch in der Lage ist, die Sicherheitskultur in der Praxis zu verändern.

Was versteht man unter Sicherheitskultur? Das ist die Art und Weise, wie in der Praxis die Sicherheit der Patienten bei der Versorgung gewährleistet ist, welchen Stellenwert diese Sicherheit hat und wie mit kritischen Ereignissen und Fehlern in der Praxis umgegangen wird. FraTrix beinhaltet wichtige Dimensionen der täglichen Arbeit in der Praxis, wie die Qualität der Versorgung, Teamarbeit, Kommunikation, Personalführung und das Lernen aus kritischen Ereignissen.

In einer kontrollierten Studie werden nun die Effekte von FraTrix auf Patientensicherheit und Sicherheitskultur untersucht. Hausarztpraxen aus den KV-Bereichen Frankfurt, Darmstadt und Wiesbaden sind zur Teilnahme herzlich eingeladen. Studienbeginn ist Herbst 2009, Studiendauer ein Jahr. Die Studie wird vom Bundesforschungsministerium gefördert.

Weitere Informationen über die Untersuchung und Bedingungen für die Teilnahme erhalten Sie von

Vera Müller [Kontakt]
Dr. med. Barbara Hoffmann, MPH [Kontakt]

Februar 2009

Aktion Hausbesuch

Die innerhalb unseres Fehlerberichtssystems Jeder-Fehler-zählt eingegangenen Fehlerberichte im Kontext von Hausbesuchen zeigen, wie komplex die Anforderungen und zuweilen auch die Situationen sind, auf die Ärzte vor Ort treffen. Dabei eröffnen sich zahlreiche Problemfelder: Wann ist ein Hausbesuch notwendig, wie dringlich ist der Besuch, wie soll er vorbereitet sein, wer führt ihn durch, welche Informationen und Materialien müssen mitgenommen werden, mit welchen Situationen und Einschränkungen ist man vor Ort konfrontiert, wie soll ein Hausbesuch nachbereitet und dokumentiert werden, wie wird über den Hausbesuch mit anderen Behandlern kommuniziert? Diese Fragen verweisen auch auf die möglichen Risiken, durch die es zu Fehlern rund um den Hausbesuch kommen kann.

Wir haben das Thema in vier Bereiche aufgeteilt und werden jeweils alle zwei Wochen Inhalte zu einem neuen Bereich frei schalten [mehr]

November 2008

Jeder-Fehler-zaehlt.de auf dem 2. Deutschen Arzthelferinnen-Tag

Beim 2. Deutschen Arzthelferinnen-Tag in München am 8. November war auch Dr. med. Barbara Hoffmann vom Jeder-Fehler-zählt-Team in Frankfurt eingeladen worden, um 300 interessierte Arzt- und Zahnarzthelferinnen das Fehlerberichts- und Lernsystem Jeder-Fehler-zaehlt.de vorzustellen. Vor allem Arzthelferinnen durchschauen die Praxisabläufe häufig besser als die Ärzte und erkennen daher Fehler sehr gut. Daher ist eine Teilnahme dieser Berufsgruppe im hausärztlichen Fehlerberichtssystem besonders wichtig. Frau Hoffmann sprach sich zudem für einen offenen und fairen Umgang mit Fehlern in der Medizin und für eine lernende Sicherheitskultur aus. [PDF]

September 2008

DEGAM 2008

Poster "Fehlerquellen im Medikationsprozess - eine Analyse der Medikationsfehler" auf dem 42. Kongress der DEGAM in Berlin vorgestellt [PDF]

September 2008

Neue Rubrik bei jeder-Fehler-zaehlt: der Gastkommentar

Ab sofort finden Sie bei jeder-Fehler-zaehlt eine neue Rubrik. Unter der Überschrift "der Gastkommentar" setzen sich in loser Folge unmittelbar in der ambulanten hausärztlichen Versorgung Tätige (Medizinische Fachangestellte und Ärzte) mit einzelnen Fehlerberichten aus jeder-Fehler-zaehlt auseinander.

Dabei haben diese ausführlicheren Kommentare nicht den Anspruch, den Fehler, seine Ursachen und Begleitumstände wissenschaftlich zu analysieren, sondern - ganz subjektiv und praxisnah - zu überlegen, was dieser Fehlerbericht für die Praxis bedeutet. In welchem Zusammenhang ist dieses Ereignis zu sehen? Wie könnte dieser und ähnliche Fehler vermieden werden?

Unser erster Gastkommentar stammt von einem Allgemeinmediziner aus Frankfurt und beschäftigt sich mit den Schnittstellen der ambulanten Versorgungsebenen (Schnittstelle kommt von "in den Finger schneiden"?).

Viel Spaß beim Lesen wünscht Ihnen das Projektteam: www.jeder-fehler-zaehlt.de

Wer selbst gerne einen ausführlicheren Kommentar für unsere neue Rubrik schreiben möchte, ist herzlich eingeladen, uns zu [Kontaktieren].

August 2008

Jeder-fehler-zaehlt.de jetzt international publiziert

In der August-Ausgabe der Zeitschrift "Quality and Safety in Health Care" ist ein Bericht über www.jeder-fehler-zaehlt.de erschienen, der den Aufbau des Fehlerberichts- und Lernsystems darstellt. Ebenfalls können Sie dort aus den Daten von 200 Fehlerberichten etwas zu der Art der Ereignisse, ihren Ursachen und ihrem Outcome erfahren.
Quality and Safety in Health Care, früher Quality in Health Care, ist die renommierteste internationale Zeitschrift auf dem Gebiet von Qualitätsförderung und Patientensicherheit.
B Hoffmann, M Beyer, J Rohe, J Gensichen, and F M Gerlach. "Every error counts": a web-based incident reporting and learning system for general practice. Qual Saf Health Care 2008; 17: 307-312¸ Abstract

Wenn Sie den ausführlichen Artikel lesen wollen, wenden sich bitte an Frau Dr. med. Barbara Hoffmann.

Juni 2008

Frankfurter Institut für Allgemeinmedizin untersucht Patientensicherheitskultur in Hausarztpraxen

Der Arbeitsbereich Qualitätsförderung und Patientensicherheit des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin beschäftigt sich in einer aktuellen Studie erstmals unmittelbar mit dem Thema Patientensicherheits- oder "Fehler"-kultur. Die Sicherheitskultur ist zum einen die Art und Weise, wie mit Fehlern in der Praxis umgegangen wird, und zum anderen der Stellenwert der Patientensicherheit in einer Praxis.

Inhalt der ersten Projektphase ist die Frage, ob und wie "Sicherheitskultur" in der Praxis gemessen werden kann. Dazu wird ein Fragebogen auf der Basis eines US-amerikanischen Messinstruments (Safety Attitude Questionnaire) entwickelt und das Manchester Patient Safety Framework direkt in Hausarztpraxen eingesetzt. Das Manchester Patient Safety Framework ist ein System, das im Praxisteam eine Selbsteinschätzung zur Sicherheitskultur erlaubt und als Ausgangswert für Verbesserungsmaßnahmen genutzt werden kann.

In einer zweiten Phase ab 2009 plant das Team um die Ärztin Dr. Barbara Hoffmann und die Arzthelferin Vera Müller u. a. eine bundesweite Befragung zur Sicherheitskultur und eine Studie, in der wir prüfen wollen, ob und wie das Manchester Patient Safety Framework zur Verbesserung der Sicherheitskultur beiträgt.

März 2008

"Aus Fehlern lernen"

In der vom "Aktionsbündnis Patientensicherheit" präsentierten Broschüre "Aus Fehlern lernen" bekennen sich 17 prominente Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten zu Fehlern in ihrer eigenen beruflichen Tätigkeit. Damit haben Angehörige der Heilberufe in Deutschland erstmals namentlich von ihren Fehlern berichtet. Mit dem Tabubruch wollen sie für mehr Offenheit im Umgang mit ärztlichem Versagen werben.

"Wegzuschauen ist kein Weg", sagte der Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, Matthias Schrappe. "Nur wenn wir über Fehler sprechen lernen, können wir sie verhindern. Ursache von Fehlern in der Medizin sei meist nicht persönliche Schuld, sondern Missverständnisse und Kommunikationsversagen in komplexen Situationen. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) lobte den Mut der Bekenner und rief Mediziner und Pflegepersonal dazu auf, mehr aus Fehlern zu lernen. Bundesregierung, Krankenkassen und Ärzteschaft versprechen sich davon eine höhere Sicherheit für Patienten durch weniger Behandlungsfehler.

In der Broschüre "Aus Fehlern lernen" wird auch an Hand von zwei systematischen Fehleranalysen gezeigt, wie durch eine gezielte Untersuchung von Fehlern Sicherheitslücken in einem System erkannt und damit verbessert werden können.

Die Broschüre kann auf den Seiten des Aktionsbündnis Patientensicherheit [link] heruntergeladen werden.

Februar 2008

Gemeinsam aus Fehlern lernen
Internationaler Workshop zu webbasierten Fehlerberichts-Systemen in Frankfurt am Main

Auf Einladung des Instituts für Allgemeinmedizin (IfA) trafen sich führende Experten auf dem Gebiet der Patientensicherheit am 6. Februar 2008 in Frankfurt am Main, um über webbasierte Fehlerberichtssysteme zu diskutieren. Ziel des Workshops "Gemeinsam aus Fehlern lernen" ist es, den Austausch zwischen den Vertretern verschiedener webbasierter Fehlerberichtssysteme im europäischen Raum zu fördern. Dabei wurde ein internationalen Netzwerks gegründet, um in Zukunft enger zusammenzuarbeiten und aus den Erfahrungen der verschiedenen Systeme zu profitieren.

Internetbasierte Fehlerberichtssysteme (Critical Incident Reporting-Systeme) finden zunehmende Verbreitung in Europa. Es handelt sich dabei um Internetplattformen, in denen unerwünschte Ereignisse und/oder Beinahe-Schäden infolge der medizinischen Versorgung berichtet, kommentiert und analysiert werden. Sie bieten den im Gesundheitssystem tätigen Berufsgruppen die Möglichkeit, ihr Wissen über Risiken und Zwischenfälle in der Versorgung mitzuteilen und auszutauschen, um auch aus den Fehlern anderer lernen zu können und langfristig die Patientensicherheit zu erhöhen.

Durch den Erfahrungsaustausch auf diesem Workshop und in der zukünftigen Zusammenarbeit soll der Nutzen von Fehlerberichtssystemen für die Patienten und die im Gesundheitssystem Tätigen gesteigert werden. So können z. B. für Schwierigkeiten, die in allen Berichtssystemen auftreten, wie Zugangsbarrieren oder geringe Nutzungsbereitschaft, gemeinsame Lösungsmöglichkeiten erarbeitet werden.

Januar 2008

Fehlerberichtssystem für die Pflege erfolgreich gestartet

Nach dem Vorbild von www.jeder-fehler-zaehlt.de ist im vergangenen Jahr ein Fehlerberichtssystem für die Pflege entwickelt worden, das seit Oktober 2007 ebenfalls für alle zugänglich im Internet unter www.kritische-ereignisse.de zu finden ist. Auch die Berichtssysteme der Anästhesie und Intensivmedizin [link] und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin [link] standen Pate für das sehr erfolgreich gestartete Berichts- und Lernsystems für die Altenpflege.

Hier kann anonym über kritische Ereignisse in der Altenpflege berichtet werden und es gibt auch die Möglichkeit, diese zu kommentieren. Mit den Kategorien "Versorgungsform", "Handlungsfeld", "Tageszeit" und "Arbeitsbereich" gibt es auch die Möglichkeit, die Suche nach Berichten anhand dieser Kriterien vorzunehmen.

Das Berichtssystem ist vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) entwickelt worden, das Projekt wird vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert.

Herzlichen Glückwunsch zum Start und gutes Gelingen den Kolleg/innen vom KDA!

November 2007

Bitte diskutieren Sie mit

jeder-fehler-zaehlt.de richtet sich an alle, die in Hausarztpraxen arbeiten: bisher haben jedoch überwiegend Ärztinnen und Ärzte über Fehler berichtet. Aus den Kommentaren können wir allerdings schließen, dass auch viele Arzthelferinnen mittlerweile das Berichtssystem nutzen, um sich über Fehler zu informieren.

Liebe Arzthelferinnen, Sie können erheblich dazu beitragen, dass wir mehr über Fehler und Fehlerursachen in der Praxis erfahren. Bitte teilen Sie uns hier im Diskussionsforum mit, was aus Ihrer Sicht für oder gegen die Nutzung von jeder-fehler-zaehlt.de spricht und wie in Ihrer Praxis das System genutzt werden könnte. Und berichten Sie über Ereignisse aus Ihrer Praxis.

Liebe Ärztinnen und Ärzte, haben Sie Vorschläge, wie das Berichtssystem am besten gemeinsam von beiden Berufsgruppen genutzt werden kann bzw. Sie Ihren Arzthelferinnen die Nutzung erleichtern können?

Bitte nutzen Sie das Diskussionsforum für dieses sehr wichtige Thema, gern auch anonym. [link]

Oktober 2007

www.jeder-fehler-zaehlt.de mit neuem Design

Ab sofort finden Sie hier www.jeder-fehler-zaehlt.de in einem aktualisiertem Internetauftritt und mit zusätzlichen Funktionen: Diese bieten Ihnen, den Nutzern, mehr Möglichkeiten, aus den Fehlern anderer zu lernen oder sich darüber auszutauschen. Wir haben nun

  • die Fehlerberichtsdatenbank für alle Nutzer geöffnet [link].
  • Hier ist nun auch eine Freitextsuche möglich.
  • Neu geschaffen wurde die Rückfragemöglichkeit: Wir können nun von Berichtenden zusätzliche Informationen erfragen, wenn diese für das Verständnis des Fehlerberichtes notwendig ist. Die Berichtenden bleiben aber weiterhin komplett anonym [link].
  • Das Diskussionsforum wurde übersichtlicher gestaltet [link].
  • Interessenten können sich nun den "Fehler des Monats" als Newsletter [link] per Email ins Haus schicken lassen. So erfahren Sie immer sofort, welcher Bericht gerade aktuell ist.
  • Unser Online-Fragebogen wurde aktualisiert. Wir sind an Ihrer Meinung zu www.jeder-fehler-zaehlt.de interessiert. Sie helfen uns, auch weiterhin das System zu verbessern, indem Sie unseren Fragebogen ausfüllen [link].

Juli 2007

Auch jeder zahnärztliche Fehler zählt

Dem Berufsverband der Allgemeinzahnärzte BVAZ gefiel das Konzept von www.jeder-fehler-zaehlt.de so gut, dass er es kurzerhand kopiert hat.

Allerdings existiert nur eine papiergebundene Version des Berichtssystems; ein "Online-Fragebogen" kann heruntergeladen und muss per Post versendet werden. Unter dem Motto "Man muss nicht alle Fehler selbst gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können" werden - ebenfalls nach dem Vorbild des Originals - Fehlerberichte als "Fälle des Monats" im Internet [www.bvaz.de] und in der Fachzeitschrift Zahnmedizin Report veröffentlicht. Zielsetzung des seit 2006 bereits bestehenden System ist - wie sollte es anders sein? - "Strategien zur Vermeidung von Fehlern und zur Verbesserung der Patientensicherheit in Allgemeinzahnarztpraxen zu entwickeln".

Juni 2007

Fehlerberichtssystem an norddeutschen Kinderkliniken

An mehreren Kinderkliniken Norddeutschlands ist ein Fehlerberichtssystem als Risikomanagementprojekt eingerichtet worden. Das System arbeitet papiergestützt und führt die Fehlerberichte aus den einzelnen Einrichtungen zusammen. Federführend im Projekt ist das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht in Bremen, finanziell getragen wird das Projekt durch den AOK-Bundesverband. Von Mai 2005 bis März 2006 sind dort über 650 Berichte eingegangen. Pflegekräfte haben etwa 70 % der Berichte beigetragen, 30 % kamen von Ärztinnen und Ärzten. Als besonderes Element für die Information aller Beteiligten wurde ein "Fall des Monats" etabliert, der nicht nur aus medizinisch-pflegerischer Expertensicht kommentiert wird, sondern auch aus medizinrechtlicher Sicht.

Weitere Informationen finden Sie in Hart D, Becker-Schwarze K. Risiken verringern - Sicherheit steigern: Ein Critical-Incident-Reporting System in norddeutschen Kinderkliniken. Gesundh ökon Qual manag 2007;12:87-95.

Juni 2007

www.jeder-fehler-zaehlt jetzt auch in 'info praxisteam'

'Der Hausarzt' hat seit kurzem eine Beilage, die sich vor allem an medizinische Fachangestellte richtet - 'info praxisteam'. Dort finden Sie ab sofort regelmäßig Beiträge von www.jeder-fehler-zaehlt.de, die für Arzthelferinnen besonders interessant sind. Wie auch schon in 'Der Hausarzt' veröffentlichen wir hier Fehlerberichte, Analysen des Teams und Kommentare von Nutzern des Berichtssystems. Die Beilage erscheint ca. sechs mal im Jahr.

Juni 2007

Workshop Fehlermanagement

"Fehler in der Hausarztpraxis - erkennen, analysieren und verhindern" ist der Titel des Workshops, den wir bereits zum dritten Mal seit 2005 auf dem 5. Hessischen Hausärztetag in Frankfurt/Main anbieten. Die Folien für diesen Workshop können Sie hier ansehen. Er wird separat für Arzthelfer/innen [PDF] und Ärztinnen/Ärzte [PDF]angeboten.

April 2007

"Wenn die anderen etwas daraus lernen, ist es das wert."

In einer aktuellen Untersuchung sind Ärzte und Mitarbeiter in Allgemeinpraxen in den USA zu ihren Erfahrungen mit einem Fehlerberichtssystem befragt worden. In Gruppendiskussionen nahmen 139 Personen teil, davon waren 94 nicht-ärztliche Mitarbeiter. Aus diesen Praxen waren in den acht Monaten davor fast 600 Fehlerberichte eingegangen. Am häufigsten wurde als Grund genannt, warum über einen Fehler berichtet worden war, dass es einen spürbaren Nutzen gegeben habe ("Wenn die anderen etwas daraus lernen, ist es das wert."). Von einigen wurde auch als Gewinn genannt, sich durch das Berichten von einer emotionalen Last befreien zu können.

Es wurden auch Gründe genannt, warum das Berichtssystem nicht genutzt wurde. Sich die Mühe zu machen bzw. Zeitmangel oder das Berichten einfach vergessen zu haben, wurde von den Ärzten und Arzthelferinnen am häufigsten genannt. Dabei gaben die Teilnehmer an, dass das Berichten nur drei bis fünf Minuten dauere.

Quelle: Elder NC et al. J Am Board Fam Med 2007;20:115-23

Februar 2007

Neu: "Tipps zur Fehlervermeidung"

Im Februar 2007 wird bei www.jeder-fehler-zaehlt.de eine neue Funktion eingeführt:

Die "Tipps zur Fehlervermeidung" werden jeweils zu bestimmten Fehlertypen (z. B. Fehler bei der Verschreibung, mit Laborbefunden, bei Impfungen) zusammengestellt und im Monatsrhythmus hier veröffentlicht.

Sie entstammen vorwiegend den Kommentaren, die in www.jeder-fehler-zaehlt.de zu Fehlerberichten von Kolleginnen und Kollegen aus der Praxis geschrieben wurden.

In die Abläufe in einer Praxis können sich an vielen Stellen Fehler einschleichen. Wir können daher keine Vollständigkeit bieten - aber die Tipps können Ihnen helfen, mit Ihren Mitarbeitern/innen die Abläufe in Ihrer Praxis zu überdenken und Fehlerquellen ausfindig zu machen.

Die Tipps haben sich in den Praxen der Kommentierenden bewährt und wurden daher von ihnen empfohlen. Sie sind allerdings nicht 'evidenz-basiert' in Studien erprobt worden.

Oktober 2006

Arzthelferinnen ermutigen ihre Kolleginnen zur Teilnahme bei www.jeder-fehler-zaehlt.de

Kennen Sie bereits das Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen www.jeder-fehler-zaehlt.de ? Wer jetzt denkt, dass dies doch nur eine Sache für Ärztinnen/Ärzte, also unsere Chefs, sei, der irrt.

Das Berichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen ist auch sehr an unserer Blickweise auf die Praxisabläufe interessiert. Weil wir für die Patienten die erste Ansprechpartnerin in der Praxis sind. Die Praxisabläufe werden in vieler Hinsicht von uns koordiniert, z.B. die Terminvergabe, Untersuchungen oder Bestellungen. Auch weitergehende Aufgaben in der Patientenbetreuung werden oft von uns übernommen, z.B. bei DMP oder Schulungen. Daher fallen viele Dinge, die im Praxisablauf nicht oder nicht optimal funktionieren, nur uns auf.

Unter der Internetadresse www.jeder-fehler-zaelt.de können auch Arzthelferinnen direkt und anonym über Fehler in ihrem Praxisalltag berichten und somit dazu beitragen, das Fehlermanagement zu optimieren. Gleichzeitig kann jede interessierte Arzthelferin die bereits eingestellten Informationen nachlesen, sich also Tipps und Erfahrungsberichte holen oder sich am Diskussionsforum beteiligen.

Der Austausch in diesem Berichtssystem bringt uns nur Verbesserungsmöglichkeiten. Daher möchte ich uns Arzthelferinnen ermutigen bei www.jeder-fehler-zaelt.de mitzumachen. Denn: Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus zu lernen!

Barbara König, Arzthelferin
Sabine Rothe, Präsidentin des Verbandes medizinischer Fachberufe
(Beide Autorinnen sind Mitglied im Praxisbeirat von www.jeder-fehler-zaehlt.de)

Oktober 2006

Neuer Informationsflyer

Falls Sie mithelfen wollen, www.jeder-fehler-zaehlt auch bei Ihren Kolleginnen und Kollegen noch bekannter zu machen: Unser überarbeiteter Flyer zum Verteilen - z.B. in Ihrem Qualitätszirkel [PDF], 200 KB

August 2006

WebM&M - ein amerikanisches "Fehler"forum wird fünf Jahre alt

Eine 22-jährige Frau kommt in die Praxis, weil sie glaubt, schwanger zu sein. Ihre Urinprobe wird mit der eines anderen Patienten verwechselt und ihr nach Erhalt des Befundes mitgeteilt, dass der Schwangerschaftstest negativ ausgefallen sei. Tatsächlich war sie schwanger.

Diesen Fehlerbericht können Sie (allerdings in Englisch) auf WebM&M [link] finden, eine von der US-amerikanischen Regierungsbehörde für Qualität in der Gesundheitsversorgung (AHRQ) eingerichtete Website, die gemeinsam mit dem Unternehmen für Qualität in der Gesundheitsversorgung DoctorQuality betrieben wird. www.jeder-fehler-zaehlt.de hat einige Ähnlichkeiten mit WebM&M, das wir daher unseren Nutzern hier vorstellen wollen.

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (morbidity & mortality conference) haben auch in Deutschlands Kliniken eine lange Tradition der fachlichen ärztlichen Diskussion von Komplikationen und medizinischen Fehlern. Diese waren Vorbild für das Angebot WebM&M, das mittlerweile von gut 20.000 Besuchern pro Monat genutzt wird. Interessanterweise finden sich fast genauso viele Krankenpflegekräfte wie Ärztinnen/Ärzte unter den registrierten Besuchern des Forums, weitere größere Nutzergruppen sind Apotheker und Mitarbeiter aus der Managementebene von Gesundheitsorganisationen. An die Herausgeber der Website, allesamt Experten auf dem Gebiet Patientensicherheit, können Fehlerberichte gesendet werden; dazu muss man sich mit eMail-Adresse und Passwort registrieren lassen. Die vertrauliche Behandlung der Berichte wird zugesichert. Die Herausgeber suchen unter den Einsendungen - im März 2005 waren es fast 300 Berichte - Fälle für die Veröffentlichung auf der Homepage aus und bitten einen Experten auf dem entsprechenden Fachgebiet um einen Kommentar. Monatlich werden so drei bis fünf Berichte samt Expertenkommentar auf WebM&M veröffentlicht, bislang waren dabei auch drei Berichte aus dem hausärztlichen Bereich, 13 aus der Kinderheilkunde und 30 aus der inneren Medizin.

Im August 2006 ist wieder ein hausärztlicher Fall veröffentlicht worden [link], kommentiert von dem Experten Saul N. Weingart, Direktor des Zentrums für Patientensicherheit und Professor an der Harvard Medical School. Weitere Informationen finden Sie auf der Website von WebM&M und in folgender Publikation [PDF].

21.07.2006

Was machen die anderen?
Bundesweites Fehlerberichtssystem für Anästhesie und Intensivmedizin online

Seit März 2006 gibt es im Internet ein Fehlerberichtssystem für die Anästhesie und Intensivmedizin. Unter dem Namen PaSOS (PatientenSicherheits-Optimierungs-System) bietet die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie DGAI ein Forum "für die Bearbeitung von sicherheitsrelevanten Ereignissen" an. PaSOS soll dazu beitragen, die Patientensicherheit zu erhöhen, indem Ergebnisse über Zwischenfälle, aber auch Beinahezwischenfälle gesammelt, ausgewertet und weitergegeben werden. Das Berichtssystem will auch "besonders gute Lösungen für Problemsituationen" verbreiten.

Ähnlich wie bei www.jeder-fehler-zaehlt.de kann man bei PaSOS [link] nicht nur Fehler berichten, sondern sich auch über die Fehlerberichte anderer informieren. Auch Einzelpersonen, nicht nur Kliniken, können hier über Fehler berichten. Kliniken oder ambulante Anästhesie-Praxen können sich zudem als Nutzer registrieren lassen und dadurch eine eigene Fallsammlung im Internet aufbauen. Allerdings existiert keine Möglichkeit, die Fehlerberichte zu kommentieren. 150 Kliniken haben sich bisher angemeldet.

21.06.2006

Präsentation zum Herunterladen

Für diejenigen, die im Kollegenkreis oder im Qualitätszirkel über www.jeder-fehler-zaehlt.de informieren oder dafür werben möchten, stellen wir hier eine Präsentation zum Download zur Verfügung.

01.05.2006

Online-Datenbank für Fehlerberichte ist jetzt freigeschaltet

Ab sofort gibt es auf den Seiten von www.jeder-fehler-zaehlt.de für alle aktiv Berichtenden die Möglichkeit, in unserer Datenbank gezielt nach Fehlerberichten zu suchen.

Das Team von "Jeder Fehler zählt" klassifiziert die Fehlerberichte nach Fehlertypen, Diagnosen, beteiligten Medikamenten und Schweregrad der Fehlerfolgen (Outcome). Sie, die Nutzer, können sich damit besser in der Vielzahl der Berichte zurechtfinden. Damit stellen wir Ihnen - über die bereits veröffentlichten Fehler der Woche bzw. des Monats hinaus - erstmals alle eingegangenen Fehlerberichte (derzeit über 210) zur Verfügung.

Über einen Code können Sie sich in die Online-Datenbank einloggen. Den Code erhalten Sie ab sofort, wenn Sie einen Fehlerbericht einsenden.

Klicken Sie einfach auf "Online-Datenbank" in der Navigationsleiste links, Sie gelangen dann sofort zur Login-Seite.

Natürlich interessiert uns Ihre Meinung zu dieser neuen Funktionalität des Fehlerberichts- und Lernsystems sehr. Deswegen bieten wir Ihnen einen kurzen Online-Fragebogen an, in dem Sie uns Ihre Ansicht zur Datenbank mitteilen können. Sie finden den Fragebogen außerdem auf der Login-Seite und beim Abmelden aus der Online-Datenbank.

01.05.2006

Ein offenes und anonymes Fehlerberichtssystem - funktioniert das?

Nach über eineinhalb Jahren Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem www.jeder-fehler-zaehlt.de soll noch einmal auf zwei Aspekte eingegangen werden, die von Nutzern wie Kritikern von www.jeder-fehler-zaehlt.de in der Vergangenheit angesprochen wurden: der offene Zugang über das Internet und die Sicherheit des Berichtens.

"Warum können hier Patienten mitlesen?", wurden wir gefragt. Unsere Meinung ist: Patientensicherheit ist ohne Patienten nicht realisierbar. Informierte Patienten sind besser vor Fehlern geschützt; warum sollen sie sich nicht auf unseren Seiten darüber informieren, dass sich Hausärzte um "ihre" Fehler kümmern? Ein offener Umgang mit Fehlern fördert das gegenseitige Verständnis und hilft, größere Schäden im Einzelfall zu vermeiden. Die Presse hat sich nicht - wie befürchtet - auf die Fehlerberichte gestürzt, es wurden keine Fehler als "Ärztepfusch" in den Boulevardmedien verwertet.

Zudem ist der offene Zugang notwendig, da wir uns auch an Arzthelferinnen (und gegebenenfalls andere Mitarbeiter in Hausarztpraxen) wenden. Diese wären mit einem limitierten Zugang z. B. über eine DocCheck-Kontrolle, ausgeschlossen.

Ist das Berichten sicher, d. h. bleibt die Identität des Berichtenden wie der Beteiligten eines berichteten Ereignisses unbekannt? Die Antwort ist eindeutig: Das System funktioniert. Alle Beteiligten bleiben anonym und sind so maximal geschützt. Das Konzept der Sicherung (s. u.) wurde sowohl von Datenschützern als auch von einer Ethikkommission geprüft. Es gibt - theoretisch - nur zwei Wege, auf denen die Identität der Beteiligten entschlüsselt werden könnte: über das Absenden des Berichtes und anhand des Fehlerberichtes.

  • Die Berichte werden verschlüsselt gesendet, d. h. sie sind auf dem Weg zum Server von www.jeder-fehler-zaehlt.de nicht lesbar.
  • Die IP-Adresse eines Computers ist der einzige Hinweis, woher ein Fehlerbericht stammt. Die Software von www.jeder-fehler-zaehlt.de trennt diese Adresse sofort vom Bericht ab und speichert sie nicht. Wir speichern lediglich den Bericht. Daher kann auch niemand - auch kein den Server beschlagnahmender Staatsanwalt - diese Information einholen.
  • Eintreffende Fehlerberichte werden von uns bearbeitet, wenn das notwendig erscheint. Wir entfernen exakte Daten, Ortsangaben, verändern Alter und Geschlecht, gegebenenfalls auch Zusatzinformationen zum Patienten. Die Veränderung der Texte ist allerdings oft nicht notwendig. Mindestens 90 % der Fehlerberichte können so veröffentlicht werden, wie sie bei uns eintreffen.

Bei einem Besuch auf den Seiten von www.jeder-fehler-zaehlt.de und dem Blick in die Fehlerberichte wird man sich davon überzeugen können: Man glaubt etwas wiederzuerkennen, aber stellt nur fest, dass Fehler in ähnlicher Weise fast überall stattfinden können.

06.04.2006

Prioritäten für 'Sichere Praxissoftware'
Umfrage unter Nutzern von www.jeder-fehler-zaehlt.de - Fragebogen

In den vergangenen anderthalb Jahren haben wir uns in www.jeder-fehler-zaehlt.de (JFZ) schon mehrfach mit Fehlern beschäftigt, die aus der Benutzung der Praxiscomputer resultierten. - Im kommenden Jahr führen wir im Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt ein BMBF-gefördertes Projekt zur Prävention von Medikationsfehlern durch, in dem es u.a. darum geht, Basisanforderungen an Praxissoftware zu formulieren, um die Patientensicherheit in der Hausarztpraxis zu erhöhen.

Hierbei sind uns die Erfahrungen der Anwender von Anfang an wichtig.
Wir würden Sie bitten, sich die Zeit zu nehmen, den nachfolgenden Fragebogen zu beantworten und an uns zurückzufaxen. Selbstverständlich geschieht dies unabhängig von einer Berichtseingabe in JFZ - Sie können, wenn Sie möchten, Ihren Namen auf diesem Fragebogen gerne nennen.

Wir haben in dem Fragebogen zwanzig Wünsche an eine 'sichere' Software aufgeführt, die Sie in der Wichtigkeit für Sie einschätzen sollen. Selbstverständlich sind die meisten dieser Anforderungen wünschenswert; dennoch bitten wir Sie, nicht mehr als etwa fünf von ihnen in die höchste und maximal weitere fünf in die zweithöchste Wichtigkeitsstufe zu bringen. Zum Schluß können Sie uns auch noch Erwartungen mitteilen, an die wir vielleicht noch nicht gedacht haben. - Wir werden die Liste am Ende des o.g. Forschungsprojektes mit Unterstützung u.a. des 'Aktionsbündnisses Patientensicherheit' in die öffentliche Debatte bringen und hoffen, daß sie als Grundlage eines Gütesiegels dienen wird, an dem sich Software-Anbieter tatsächlich orientieren.

Vielen Dank!

Fragebogen [PDF]

31.03.2006

Online-Datenbank für Fehlerberichte in Testphase

Auf den Seiten von www.jeder-fehler-zaehlt.de wird es in Kürze für alle aktiv Berichtenden die Möglichkeit geben, in einer Datenbank gezielt nach Fehlerberichten zu suchen. Diese "Online-Datenbank" mit allen hier eingegangenen Fehlerberichten befindet sich derzeit in der Testphase.

Wie funktioniert die Online-Datenbank?

Das Team von "Jeder Fehler zählt" klassifiziert die Fehlerberichte nach Diagnosen, Fehlertypen, beteiligten Medikamenten und Schweregrad der Fehlerfolgen (Outcome). Sie, die Nutzer, können sich damit besser in der Vielzahl der bisher eingegangenen Berichte zurechtfinden. Sie können z. B. nach bestimmten Fehlertypen suchen und natürlich auch alle Berichte kommentieren. Über einen Code können Sie sich in die Online-Datenbank einloggen. Den Code erhalten Sie, wenn Sie - ab Freischaltung dieser neuen Funktionalität - einen Fehlerbericht einsenden.

Über den genauen Starttermin werden wir Sie natürlich aktuell informieren.

07.03.2006

Auch Arzthelferinnen können zukünftig über Fehler in der hausärztlichen Praxis berichten

Das Berichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen www.jeder-fehler-zaehlt.de bietet dem gesamten Praxisteam, also auch Arzthelferinnen, die Möglichkeit, anonym über Fehler aus der eigenen Praxis zu berichten und zu diskutieren. Bisher ist dieses Instrument vorwiegend von Ärztinnen und Ärzten genutzt worden, um von den Fehlern anderer zu lernen (dies kann man aus den Fehlerberichten indirekt schließen). Arzthelferinnen haben bisher offenbar nur vereinzelt mitgewirkt. Da aber gerade Arzthelferinnen durch ihre Tätigkeit einen exzellenten Einblick in Praxisabläufe haben, gilt es, zukünftig vermehrt auch deren Wissen und Erfahrungen zu nutzen.

Ab sofort ist daher bei www.jeder-fehler-zaehlt.de eine freiwillige Angabe zur Berufsgruppe der Berichtenden möglich. Wenn Hausärzte ihre Helferinnen einladen, sich hier ebenfalls zu engagieren, wird sich vermutlich auch das Spektrum der Fehler erweitern, die hier berichtet werden. Denn Arzthelferinnen haben ihre berufsspezifische Perspektive: Diese ist zum Beispiel weniger auf eine verzögerte Diagnosestellung - ein bevorzugtes Thema für Hausärzte - und statt dessen mehr auf Prozesse und Strukturen in der Praxis gerichtet. Aus Studien ist bekannt, dass gerade in diesen Bereichen die Mehrzahl aller Fehler auftritt. Die Beteiligung des gesamten Praxisteams ist somit eine wichtige Bereicherung und zugleich Voraussetzung für ein wirklich umfassendes Fehlermanagement.

22.02.2006

Was machen die anderen?
Fehlerberichts- und Lernsystem in England und Wales

Seit November 2003 gibt es in England und Wales ein Fehlerberichts- und Lernsystem für alle Organisationen des nationalen Gesundheitssystems (NHS), das National Reporting and Learning System NRLS. Auf zwei Wegen kann über Ereignisse berichtet werden, die "Patienten geschädigt haben oder hätten schädigen können". Neben dem Berichtsweg über die örtlichen Risikomanagementsysteme der Trusts existiert auch eine sogenannte e-Form, ein internetbasierter Zugang zum Berichtssystem, der es jedem Mitarbeiter des NHS ermöglicht, anonym oder vertraulich zu berichten (ähnlich wie www.jeder-fehler-zaehlt.de). Die staatliche Organisation für Patientensicherheit, die National Patient Safety Agency NPSA, betreibt das Berichtssystem .

Mittlerweile hat das NRLS über 500.000 Berichte (!) erhalten. Neben dieser erstaunlichen Zahl macht sich die Anzahl der Berichte noch recht kümmerlich aus, die über das Internet eingesandt wurden: ca. 3.000 Berichte gingen hier ein, weniger als ein Prozent aller Berichte überhaupt. Andererseits ist dies offensichtlich der Weg, auf dem sich vor allem Ärztinnen und Ärzte und der ambulante Sektor am Berichtssystem beteiligen: von den gut 1.800 Berichten aus Primary Care Trust sind über 500 über das Internet eingegangen, die Berichtsrate für Ärztinnen/Ärzte liegt bei der e-Form mit etwa 10 % deutlich über dem Durchschnitt des gesamten Berichtssystems.

Fazit: In England und Wales ist mit Erfolg ein nationales Berichtssystem etabliert worden. Gerade ein internetbasiertes anonymes System scheint ein hilfreiches Instrument zu sein, wenn es darum geht, Ärztinnen/Ärzte und den ambulanten Sektor zu beteiligen.

03.02.2006

Online-Datenbank für Fehlerberichte wird im März 2006 freigeschaltet

Ab März wird es auf den Seiten von www.jeder-fehler-zaehlt.de für alle aktiv Berichtenden die Möglichkeit geben, in einer Datenbank gezielt nach Fehlerberichten zu suchen. Das Team von "Jeder Fehler zählt" klassifiziert die Fehlerberichte nach Diagnosen, Fehlertypen, beteiligten Medikamenten und Schweregrad der Fehlerfolgen (Outcome). Sie, die Nutzer, können sich damit besser in der Vielzahl der bisher eingegangenen Berichte (Anfang 2006: 200) zurechtfinden.

Über einen Code können Sie sich in die Online-Datenbank einloggen. Den Code erhalten Sie, wenn Sie - ab Freischaltung dieser neuen Funktionalität - einen Fehlerbericht einsenden.

Über den genauen Starttermin werden wir Sie natürlich aktuell informieren.

08.12.2005

www.jeder-fehler-zaehlt.de gründet Praxisbeirat

Seit September 2004 wird das Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen, www.jeder-fehler-zaehlt.de, vom Institut für Allgemeinmedizin in Frankfurt am Main betrieben. Im kommenden Jahr wird das Institut einen Praxisbeirat gründen, der den Mitarbeitern von www.jeder-fehler-zaehlt.de beratend zur Seite stehen soll.

Der Praxisbeirat soll bei Fragen des Aufbaus, der angesprochenen Zielgruppe und der praxisnahen Weiterentwicklung des Berichtssystems helfen. Geplant ist unter anderem die Sammlung und Bereitstellung von Tipps, Werkzeugen und Strategien zur Fehlervermeidung, die im Praxisalltag einsetzbar sind.

Der Praxisbeirat wird aus interessierten Ärztinnen, Ärzten und Arzthelferinnen bestehen. Geplant sind zwei jährliche Sitzungen am Frankfurter Institut; die erste wird im Frühjahr 2006 stattfinden.

Interessenten können sich ab sofort im Institut für Allgemeinmedizin melden.

Kontakt:
Frau Dr. med. Barbara Hoffmann
Tel. ++49 (0)69-6301-7152
eMail: hoffmann@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

28.11.2005

Informationsflyer

Falls Sie mithelfen wollen, www.jeder-fehler-zaehlt auch bei Ihren Kolleginnen und Kollegen noch bekannter zu machen: Unser kostenloser Flyer zum Verteilen - z.B. in Ihrem Qualitätszirkel [PDF]