Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Fallanalyse

Bei ausgewählten Fehlerberichten finden Sie ab Juli 2010 auf den Seiten von "jeder-Fehler-zaehlt.de" ausführliche Fallanalysen, um Fehlerursachen, beitragende Faktoren sowie Lösungsvorschläge im Detail zu erarbeiten. Wir möchten Ihnen dabei Gelegenheit geben, aus (eigenen oder fremden) Fehlern möglichst viel zu lernen - ganz im Sinne des Gedankens "Jeder Fehler ist ein Schatz".

Unsere Bitte an Sie lautet daher: Bitte berichten Sie ausführlich und notieren Sie den Rückfragecode, wenn Sie einen Bericht eingestellt haben. Mit Hilfe der Rückfragen bleiben Sie anonym und wir können auf diese Weise mit Ihnen gemeinsam den Fall detailliert analysieren.

 Bei der Fallanalyse gehen wir so vor:

  1. Wir listen zunächst auf, was im Einzelnen passiert ist, in welcher zeitlichen Reihenfolge und mit welchen beteiligten Personen oder Institutionen (z. B. Klinik, Apotheke).
  2. Danach untersuchen wir den Ablauf nach allen beitragenden Faktoren: aktiven und latenten Fehlern sowie fehlenden oder vorhandenen Sicherheitsbarrieren.
  3. Nach der Analyse des Falles und mit Blick auf die Abbildung suchen und diskutieren Sie dann mögliche Wege, wie solche und ähnliche Ereignisse verhindert werden könnten.

 Weitere Informationen

Unerwünschte Ereignisse treten sehr oft auf, weil verschiedene ungünstige Umstände und Handlungen zusammentreffen oder miteinander verkettet sind. Dabei kommt dem Faktor Mensch eine große Bedeutung zu. Was dabei schief gehen kann, kann man in aktive Fehler und latente Fehler unterteilen.

Was ist ein aktiver Fehler?

Aktiver Fehler führen häufig unmittelbar zu einem negativen Ergebnis und sind unsichere Handlungen von Menschen in der direkten Patientenversorgung (z. B. ÄrztInnen, ArzthelferInnen, Pflegekräfte).

Was ist ein latenter Fehler?

Ein latenter Fehler dagegen wird entfernt vom Patienten gemacht und betrifft vor allem Entscheidungen z. B. über Personaleinsatz, Ausbildung und Supervision, Geräteanschaffungen oder bauliche Fragen.

Außerdem geht es immer um vorhandene oder fehlende Sicherheitsbarrieren.

Was sind Sicherheitsbarrieren?

Sicherheitsbarrieren sollen im Sinne des sogenannten Schweizer-Käse-Modells die Bildung von Fehlerketten verhindern und dafür sorgen, dass ein Fehler rechtzeitig erkannt wird oder idealerweise gar nicht erst gemacht werden kann.