Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Presse / Literatur

Presse

05.08.2014 Gesundheit und Gesellschaft Spezial Es gibt keine unwichtigen Fehler PDF
14.07.2014 Deutsches Ärzteblatt Fehler vermeiden könnte so einfach sein link
17.04.2014 Deutsches Ärzteblatt Fehlerberichtssystem: Vorsicht an den Schnittstellen link
12.04.2014 Deutsches Ärzteblatt Patientensicherheit: Viel erreicht – viel zu tun link
05.04.2014 Der Hausarzt Schnittstelle Klinik/Arztpraxis: Zwei Welten prallen aufeinander PDF
02.04.2014 Ärzte Zeitung Übergang Klinik und Hausarzt. Fehlerbericht gesucht link
26.02.2014 hr2 Das Perfekte ist das Unwahre? Warum wir Fehler machen müssen link
06.02.2012 Deutsches Ärzteblatt Arzneimitteltherapie: "Wir brauchen eine Sicherheitskultur" link
26.01.2012 Deutsches Ärzteblatt KBV will Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie verbessern link

Presse 2011

05.10.2011 HR Fernsehen Medizinische Fehldiagnosen link
09.05.2011 Ärzte Zeitung Ärzte und Apotheker suchen nach Kommunikationsfehlern PDF
05.04.2011 Der Hausarzt Meist sind Arbeitsabläufe Ursache für hausärztliche Behandlungsfehler
16.02.2011 Ärzte Zeitung Behandlungsfehler: Schlichtungsstellen sind forscher als Gerichte PDF
15.01.2011 Ärzte Zeitung Arztfehler: Meist liegt die Ursache im Arbeitsablauf PDF

Presse 2010

16/2010 Der Allgemeinarzt Viel Aufwand, wenig Zugewinn?
01.05.2010 Zahnärztliche Mitteilungen Wenn Ärzte irren PDF
05.04.2010 Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung In Kittel und Asche
16.02.2010 Süddeutsche Zeitung Das Schweigen der Ärzte
04/2010 Prisma Fehler können Lehrstoff sein PDF

Presse 2009

12/2009 Ärzte Steiermark Achtung, Fehler, los! PDF
6/2009 securvita - krankenkasse Erfahrungen aus der Paxis. Aus Fehlern lernen PDF
6/2009 securvita - krankenkasse Behandlungsfehler. Gefahr im Krankenhaus PDF
3/2009 KVH aktuell Sicherheitsproblem Medikamenten-Verwechslung PDF
30.06.2009 Journal der KV MV Die Fehler der Anderen sind gute Lehrer PDF
25.05.2009 GEO Gute Ärzte, schlechte Ärzte
18.03.2009 WDR Hart aber fair

Presse 2008

23.12.2008 Ärzte Zeitung Berichtssysteme - Fehler vermeiden, Qualität erhöhen! PDF
16.03.2008 Ärzte Zeitung Auch die EU-Kommission will Standards für mehr Patientensicherheit setzen PDF
14.03.2008 Zahnärztliche Mitteilungen Ursache statt Schuld PDF
02/2008 Der Kassenarzt Riskmanagement - Wenn's dicke kommt ... PDF
02.03.2008 Welt am Sonntag Irren ist ärztlich
29.02.2008 Tagesspiegel In der Klemme
29.02.2008 Spiegel Ärzte-Outing provoziert Kritik
28.02.2008 Süddeutsche Zeitung Erschreckende Selbstdiagnose
28.02.2008 Stern Wir müssen über Fehler reden!
06.02.2008 Stern online Online-Beichtstuhl für Mediziner
01.01.2008 Zahnärztliche Mitteilungen online Aufmerksamkeit dem Alter PDF
01.2008 praxisnah Fehler-Management ist Teamarbeit PDF

Publikationen zum Thema

Wunder A, Otterbach I, Hoffmann B (2012) Im Schattenreich der falschen Tropfen, Rezepte und Rezepturen: Jeder Fehler zählt! Der Hausarzt 8/12: 8-9

Gerlach FM (2011) „Es irrt der Mensch solang er strebt“ (Goethe) – aber man muss nicht jeden Fehler selber machen. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 66(5); 321-322 [PDF]

Wunder A, Hoffmann B (2011) Fehlermanagement in der hausärztlichen Praxis. Niedersächsisches Ärzteblatt 2/2011 (84):16-17 [link]

Hoffmann B, Müller V (2010) Sicherheitskultur in der Arztpraxis - Interprofessionelle Reflexion als Mittel zur Veränderung der Sicherheitskultur. In: Mistele P, Bargstedt U (Hrsg.) Sicheres Handeln lernen - Kompetenzen und Kultur entwickeln. Verlag für Polizeiwissenschaft, Frankfurt am Main, 313-329

Hoffmann B, Rohe J (2010) Patientensicherheit und Fehlermanagement. Deutsches Ärzteblatt 107(6):92-99 [PDF] [link]

Hoffmann B, Rohe J (2010) Patientensicherheit und Fehlermanagement. Deutsches Ärzteblatt Studierende.de. 3/2010: 23-25 [link]

Hoffmann B, Domanska OM, Müller V, Gerlach FM (2009) Entwicklung des Fragebogens zum Sicherheitsklima in Hausarztpraxen (FraSiK): Transkulturelle Adaptation – ein Methodenbericht. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)103:521–529

Hoffmann B, Hofinger G, Gerlach FM (2009) (Wie) ist Patientensicherheitskultur messbar? Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)103:515–520 [link]

Saal K, Hoffmann B, Blauth E, Rohe J, Beyer M, Harder S, Gerlach FM (2009) Analyse des Behandlungsprozesses bei der oralen Antikoagulationstherapie zur Identifikation von Sicherheitsproblemen in der hausärztlichen Versorgung. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 85(4): 148-155

Rohe J, Beyer M, Hoffmann B, Gerlach FM (2008) Dramaturgie Patientensicherheit. In: Handbuch Qualitätszirkel. KBV, Berlin, 1-41

Hoffmann B, Beyer M, Rohe J, Gensichen J, Gerlach FM (2008): "Every error counts": a web-based incident reporting and learning system for general practice. Qual Saf Health Care 17(4):307-12 [link]

Otterbach I, Hoffmann B, Beyer M, Gerlach FM (2007) Jeder Fehler zählt. Forschung Frankfurt 25(1):48-52 [PDF]

Hoffmann B (2006) Gilt mehr denn je: Jeder Fehler zählt! praxisnah 10/06:14-15 [PDF]

Hoffmann B, Gerlach FM (2006) Wenn alle daraus lernen können, sind Fehler sogar noch nützlich. Ärzte Zeitung (http://www2.aerztezeitung.de/docs/2006/06/06/102a1501.asp; 06.06.2006) [PDF]

Hoffmann B (2006) www.jeder-fehler-zaehlt.de. praxisnah o.Jg.(3): 7

Hoffmann B (2005) Unschuldig. Niedersächsisches Ärzteblatt. 12/2005:1-2 [PDF]

Beyer M, Rohde-Kampmann R (2005) Sechs Schritte zu einer sicheren Praxisroutine. Der Hausarzt (42)15:2-4

Blauth E, Rohe J, Blazejewski T, Beyer M, Gerlach FM (2005) Medikationsfehler in der Hausarztpraxis. Hessisches Ärzteblatt 66 (8):526-527 [PDF]

Rohe J, Beyer M, Gerlach FM (2005) Die sichere Hausarztpraxis - Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientensicherheit. Der Allgemeinarzt 10:21-23 [PDF]

Beyer M, Rohe J, Rusitska M, Blauth E, Gerlach FM (2005) Das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem - Struktur und erste Ergebnisse. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 81:147-153 [PDF]

Blauth E, Rusitska M, Beyer M, Rohe J, Gerlach FM (2005) Fehler berichten, diskutieren und daraus lernen. Deutsches Ärzteblatt PRAXIS 2/05:20-22 [PDF]

Rohe J, Beyer M (2004) Warum künftig jeder Fehler zählt. Erstes Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausärzte. Der Hausarzt 41(18):62-63 [PDF]

Beyer M, Gensichen J (2004) Fehlerquelle "Kommunikationsstörung" ausschalten: Sicher mit Patienten kommunizieren. Der Hausarzt 41(4):65-66 [PDF]

Rohe J, Beyer M, Gerlach FM (2004) Erstes Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausärzte: Warum künftig jeder Fehler zählt. Der Hausarzt 41(18):62-63 [PDF]

Beyer M, Gerlach FM (2003) Konsequente Analyse? So vermeiden Sie Laborfehler. Der Hausarzt 40:58-60 [PDF]

Gerlach FM, Beyer M (2003) Aus Fehlern lernen. Beispielfehler aus der ersten internationalen Studie über medizinische Fehler in der hausärztlichen Versorgung. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 79:336-338 [PDF]

Beyer M, Dovey S, Gerlach FM (2003) Fehler in der Allgemeinpraxis - Ergebnisse der internationalen PCISME-Studie in Deutschland. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 79:327-331 [PDF]

Beyer M, Gerlach FM (2003) Medikationsfehler in deutschen Allgemeinpraxen - Eine Forschungsnotiz. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 79:332-335 [PDF]

Weiterführende Literatur

National Patient Safety Agency (2005) Building a memory: preventing harm, reducing risks and improving patient safety. National Patient Safety Agency [PDF]

World Alliance for Patient Safety (2005) WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. WHO 2005 [PDF]

Scheppokat KD (2004) Arztfehler und iatrogene Patientenschäden - Ergebnisse von 173 Schlichtungsverfahren in der Allgemeinmedizin. Z aerztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 98:509-514

Phillips RL, Bartholomew LA, Dovey SM et al (2004) Learning from malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States. Qual Saf Health Care 13:121-126

Sandars J, Esmail A (2003) The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Practice 20(3):231-236

Leape LL (2002) Reporting of adverse events. N Engl J Med 347(20):1633-1638

Makeham MAB, Dovey SM, County M et al (2002) An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study. Med J Aust 177:68-72

Dovey SM, Meyers DS, Phillps RL et al (2002) A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual Saf Health Care 22:233-238

Avery AJ, Sheikh A, Hurwitz B, Smeaton L, Chen Y, Howard R, Cantrill J, Royal S (2002). Safer medicines management in primary care. British Journal of General Practice. 52 (suppl):S17-S22 [PDF]

Robert Koch Institut / Statistisches Bundesamt (2001). Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Medizinische Behandlungsfehler. [PDF]

Barach P, Small SD (2000). Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. British Medical Journal 320:759-763 [Link]

Reason J (2000). Human error: models and management. British Medical Journal. 320:768-770 [Link]

Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman E J, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A (2000). How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Managers protocol. British Medical Journal 320:777-781 [Link]

Reason J (1995) Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 4:80-89

Runciman WB, Sellen A, Webb RK, Williamson JA, Currie M, Morgan C, Russell WJ (1993) The Australian Incident Monitoring Study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice. Anaesth Intensive Care 21(5):506-19

Rasmussen J, Nixon P, Warner F (1990) Human error and the problem of causality in analysis of accidents [and discussion]. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Series B, Biological Sciences 327:449-462

Präsentationen

Vortrag von Prof. Gerlach beim sechsten Curriculum der Sächsischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, SGAM am 22.01.2010 in Weinböhla bei Dresden: "Jeder Fehler ist ein Schatz - Das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem www.jeder-fehler-zaehlt.de" [PDF]

Otterbach I. Jeder Fehler zählt – ein Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen. Mannheim, 03.09.2009 [PDF]

Vortrag von Hoffmann B, Beyer M, Rohe J, Gerlach FM. Benefits of a web-based error reporting system in general practice. What have we learned? European Association for Quality in General Practice/Family Medicine (EQuiP) 5th Invitational Conference, Barcelona 23rd-25th November 2006 [PDF]

Vortrag von Prof. Gerlach vor Qualitätszirkelmoderatoren der KV Baden-Württemberg am 09.11.2005 in Reutlingen "www.jeder-fehler-zaehlt.de - Prinzipien, Funktion, erste Ergebnisse und weitere Pläne" [PDF]

Hausärztliche Leitlinien

Auch wenn die meisten Fehler fehlgeschlagene Abläufe sind (etwas läuft nicht so wie geplant) und nicht auf mangelndem Wissen beruhen, können speziell für die hausärztliche Praxis entwickelte Leitlinien zur Fehlerprävention beitragen.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM):

  • werden von Hausärzten für Hausärzte entwickelt,
  • entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens in der Allgemeinmedizin und
  • durchlaufen vor ihrer Verbreitung einem Praktikabilitätstest in hausärztlichen Praxen
Näheres dazu finden Sie auf den Seiten der DEGAM-Leitlinien [Link]