Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 

 
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"INR-Kontrolle"

Reportnummer:
501
Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis geschildert:
Was ist passiert?
Nach Notdienst mit sehr kurzem Schlaf habe ich bei diesem über 80 Jahre alten Pat. wegen Vorhofflimmern Marcumar Therapie eingeleitet, Sturzneigung ausgeschlossen.
Zum Aufmarcumarisieren 2, 2, 1 Tbl verordnet. Dann sollte Kontrolle INR erfolgen. Sei es durch internen Kommunikationsfehler schon in der Praxis, sei es durch Verständnisprobleme des Pat. (was sich im Nachhinein nicht klären lies), hat der Pat. täglich!!! über viele Tage 2-2-1 Marcumar eingenommen, was zu einem INR von 10! geführt hatte.
Was war das Ergebnis?
Hat der Pat. erstaunlicherweise schadlos überstanden. Entschuldigung bei Pat. (Pat. wurde natürlich umfassend informiert). Klinik lehnte stat. Aufnahme ab und gab nur 1 Amp. Konakion, was ich amb. mehrfach wiederholen musste.
Große Betroffenheit bei mir und meinem Team. Ein solcher Verlauf ist fatal und darf natürlich keinesfalls passieren.
Mögliche Gründe
Zu viele verschiedene Beteiligte in der Praxis mit möglicherweise falscher Dosierungsübermittlung (im PC war unklarer Eintrag).
Patient war mit seinen über 80 Jahren trotz Aufklärung vermutlich schlicht überfordert.
Fehlende Alarmsystem in der Praxis, nachdem der Pat. nicht wie vorgesehen nach 3 Tagen zur Kontrolle kam.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Am Besten glasklare Vorgabe in der Praxisdokumentation durch den Arzt mit Namenszeichen.
Möglichst wenige Mitspieler im Team und keine Dosierungsempfehlungen "auf Zuruf".
Rückfrage beim Pat. und Wiederholung, damit er auch sicher alles verstanden hat.
Termineintrag zur Kontroll BE mit Warnmeldung, falls Pat. nicht kommt
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Ausbildung und Training, Medikamente
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Der ältere Patient versteht den Einnahmeplan für Marcumar nicht und nimmt tagelang 5 Tabletten täglich ein. Die angesetzte INR-Kontrolle erfolgt nicht (was nicht bemerkt wird) und die Überdosierung fällt dadurch zunächst nicht auf. Alle Sicherungssysteme haben nicht "gegriffen". Die Rückfrage beim Berichtenden ergab, dass dieser zwar davon ausgegangen war, dass der Patient einen Ausweis hatte, dem aber nicht so war.
Der Kollege/die Kollegin hat bereits selbst mehrere Vorschläge gemacht, um solche Fehler zukünftig zu vermeiden. Wie gehen Sie in Ihrer Praxis vor? Können Sie sicherstellen, dass auffällt, wenn ein Patient nicht zur vereinbarten INR-Kontrolle erscheint?





Kommentare

 Hilfe
01.02.2010
22:38:17
 Christian_Le-
ipzig 		es würde auch helfen kleinerre mengen von pot. "gefährlichen" Medikamenten zu verschreiben bzw. dem Pat. mit zugeben!
04.12.2009
04:47:14
 Einfacharzt 		Um noch einmal auf den ersten Satz des Fehlerberichtes einzugehen.

Ich mache nach jedem Notdienst die Praxis am Folgevormittag dicht
und schlafe aus. Das hilft auch Fehler zu vermeiden.

Allerdings bin ich auch in der glücklichen Lage, nur einen Notdienst monatlich machen zu müssen.

Gruß
19.11.2009
22:38:24
 gastroärztin 		@UH Natürlich können Sie bei Ihrer Meinung bleiben und gerne so verfahren. Mir erscheint die zusätzliche Abgabe von Tabletten aber nicht wirklich ärztlich, das kann der Apotheker gerne weiter tun. Ich stimme Barbara L. zu, es gibt ja noch weit mehr gefährliche Substanzen, deren Einnahme überwacht werden muß.
Im speziellen Fall wäre ja eine klare Information (s. meinen letzten Beitrag), sowie ein genaues Besprechen des Marcumarpasses (es gibt dort nur EIN Kästchen für jeden EINZELNEN Tag, in das die jeweilige Dosis eingetragen wird, ein sehr gelunges Layout, das bei Tausenden von Patienten funktioniert). Die Patienten lieben es, genaue und einfache Angaben zu bekommen, ist meine Erfahrung, einmal abends Marcumar wie im Paß notiert, dann klappt das schon.
Durch diesen Beitrag wird doch wieder mal die Aufmerksamkeit geschult, damit alle im Team auf solche Fehlerquellen achten können und eine klare Ansage machen. Der nachgebesserte Beitrag von UH deutet genau darauf hin, daß generell ein Verständnisfehler vorliegt: Also nochmals, Marcumar wird IMMER nur EINMAL täglich eingenommen!!!!
Sollten mehr Sicherheitsmaßnahmen wie eine Zuteilung der Tabletten erforderlich sein, dann braucht der Patient mehr Unterstützung (Angehörige, Pflegedienst), aber nicht auch noch einen Hausarzt, der die Tabletten einzeln zuteilt. (Um meinem schlechten Ruf gerecht zu werden, ich würde nur finanzielle Gründe nennen: Die Abgabe von Tabletten ist nicht nur nicht rechtens, (ist dem Arzt untersagt) sondern wird mir auch zu 0.0 Prozent vergütet..) Freundliche Grüße, gastroärztin
19.11.2009
16:03:07
 Barbara L. 		@UH

Ich finde in dem Beitrag der Gastroärztin keinen weiteren Hinweis auf einen finanziellen Aspekt abgesehen davon, dass sie es in meinen Augen nicht einsieht, auf eigene Kosten Gerinnungshemmer zur Neueinstellung zu kaufen (und wenn sie das täte, was ist mit Antihypertonika/Opioide/Steroiden/...: auch hier kann eine Fehldosierung zu erheblichen Schäden führen).

Des Weiteren: Könnte es sein, dass Sie kein Niedergelassener sind? Mich würde wundern, wenn die KV in Ihrem Bereich einen anderen Vertrag mit den Kassen ausgehandelt hätte als in den KVen, in deren Bereichen ich mich auskenne: Diese Medikamente sind nicht über Sprechstundenbedarf zu beziehen. Stichwort "Sprechstundenbedarfvereinbarung" im Netz.
Apotheken übrigens Medikamente, die für einen persönlich ausgestellt sind, an mich auszugeben. Ausnahmen sind nur möglich, wenn es z.B. darum geht, eine Kühlkette zu wahren. Natürlich wird in der Praxis oft dagegen verstoßen, wenn ich auf dem Weg zu einem Hausbesuch ei Medikament gleich mitbringe, dann stelle ich mich aber als Botin zu Verfügung und die Einwilligung des Pat. stillschweigend voraus.

Die Verwaltung der Medikamente von Patienten ist zwar prinzipiell möglich (z.B. in onkologischen Praxen auch üblich), erfordert jedoch einen nicht unerheblichen organisatorischen Aufwand.
19.11.2009
12:17:42
 UH 		Vielen Dank für die Ergänzung.
Leider ist die Postion typisch - hier wird unter finanziellen Aspekten argumentiert- dabei sollte doch die Sicherheit des Patienten im Vordergrund stehen. Natürlich können genügend Tabletten in der Praxis bevorratet werden. Um sich als Praxis nicht zuviel zuzumuten, sollte dem Patienten ein Rp. ausgestellt werden, und er/sie bringt die Packung dann wieder in die Praxis oder mit der Apotheke wird ein Abkommen geschlossen die Medikamente mit der nächsten Lieferung an die Praxis zu senden. Das wird doch mit Impfstoffen genau so gemacht.
17.11.2009
23:09:40
 Isabelle Ott-
erbach 		Sehr geehrte gastroärztin,

vielen Dank für Ihren Hinweis. Wir haben die Kommentare entsprechend verändert bzw. die entsprechenden Passagen gelöscht.
Danke fürs aufmerksame Mitlesen!

Ihr Team "Jeder Fehler zählt"
17.11.2009
22:48:07
 gastroärztin 		@ UH: Das sind sicherlich gute Vorschläge, aber wie umsetzen? Setzt außerdem voraus, daß in der Praxis Marcumar-Musterpackungen vorhanden sind (sind mir noch nie begegnet), oder soll man die Tabletten dem Patienten schenken?

Einnahmeschema:
1. Tag 0-0-3
2. Tag 0-0-2
3. Tag 0-0-1
4 Tag Kontrolle
Die tägliche Erhaltunsgsdosis liegt zwischen 1/4 und 1 Tablette.
Gruß gastroärztin
17.11.2009
09:47:01
 UH 		Der Patient der neu auf Marcumar eingestellt wird, bekommt nur soviele Tablette mit, wie er benötigt um die ersten 3 oder wenn gewünscht 5 Tage einzunehmen. Damit wird sichergestellt, dass er nicht zu lange diese hohe Dosis einnehmen wird.
Das Informationsblatt bebildert und in Großen Buchstaben, für ältere Patienten gut leserlich, wird dem Patienen mit dem Kontrolltermin versehen ausgehändigt. Sollte es sich um nicht deutschsprechende Patienten handeln, muss das Infoblatt in verschiedenen Sprachen vorliegen (Bilder für Analphabeten evtl. für Blinde sogar in Braileschift).
Weiterhin muss auf die Tablettenpackung auch der Einnahme Rythmus notiert werden: 1. bis 3. Tag, am 4. Tag erfolgt die Kontrolle.
Der Patient wird in einer Re-call Liste aufgenommen um zu überprüfen ob und wann er den nächsten Termin hat. Erscheint er nicht, muss telefonisch erinnert werden. Evtl. auch wenn er nicht erreichbar ist, in einem kurzen Besuch vor Ort kontrolliert oder an den nächsten Temin erinnert werden.
28.07.2009
21:08:31
 fabmd 		Konakion dauert sicherlich länger als 24h; der Quick steigt zwar schneller an - dies ist aber nur scheinbar so, eine verminderte Gerinnbarkeit besteht noch über längere Zeit !
D.h. man müßte sich entscheiden: das (teure) PPSB geben und die gerinnung quasi sofort korrigieren - oder konakion und abwarten. wenn"s schon blutet, ist die entscheidung einfach, wenn nicht - tja, dann weiss ich auch nicht...
12.07.2009
20:18:11
 gastroärztin 		@Allgemeinärztin
Natürlich nicht, aber bei einer Indikation zur Marcumarisierung wie Vorhofflimmern kann man bei einem mobilen 80 jährigen auch nicht allein die mögliche Sturzgefahr als absolute Kontraindikation werten, wenn sonst keine anderen Probleme wie Demenz, GI-Blutungen, cerebrale Vorgeschichte etc vorliegen. Das Problem ist eben die exakte Antikoagulation, und in diesem Falle die frühzeitige INR-Kontrolle, die so schwierig zu organisieren ist.

12.07.2009
19:37:44
 Allgemeinärz-
tin 		Ich möchte bezweifeln, ob bei einem 80jährigen überhaupt "Sturzneigung ausgeschlossen" werden kann...
12.07.2009
00:26:13
 Barbara L. 		@nasebi: mag sein, dass die Sturneigung im Vergleich zu seiner Altersgruppe nicht erhöht ist, aber 80-jährige brechen sich nicht nur deswegen häufiger die Knochen als 50-jährige, weil diese Knochen schneller brechen, sondern weil der 80-jährige häufiger und schlimmer stürzt als der 50-jährige.
Auch dürften Gefäßmißbildungen häufiger und der Zustand der Gefäße im Durchschnitt schlechter sein als bei jüngeren Menschen, was die Gefahr eines Ereignisses, wie es die Gastroärztin beschreibt erhöht.
Oberärzte haben nicht per definitionem die Weisheit mit Löffeln gefressen.
11.07.2009
22:23:03
 gastroärztin 		Ich kann nur gratulieren, daß das so gut ausgegangen ist. Ich habe noch den Horrornachtdienst in Erinnerung, in dem ich nebn den anderen 18 Patienten auch noch die Marcumar-überdosierte Patientin INR 10 bzs Quick 10% aufgenommen hatte, Konakion etc., aber kein CCT, neurologisch altersentsprechend,die dann in dieser Nacht verstarb. Sturz ausgeschlossen. Es kam wohl zu einer spontanen Massenblutung mit letalem Verlauf. Ich habe die Angehörigen informiert, die auf eine weiter Abklärung in Anbetracht der aetas (80 Jahre), verzichteten Ein CCT hätte wahrscheinlich auch nicht weiter geholfen, die Neurochirurgen können auch nicht jeden retten. Aber mein Respekt vor diesem Medikament ist gewachsen.
In der Praxis in der ich arbeite, werden die Patientin, die zum vereinbarten Termin nicht erscheinen, von den Helferinnen angerufen, um eine Erklärung dafür zu bekommen. Diese Erklärung wird dem zuständigen Arzt vorgelegt, der dann entscheidet, ob der Hausarzt mittels Arztbrief verständigt wird, daß der Patient nicht erschienen ist. Vielleicht sollte man für wichtige Laborkontrollen eine Liste erstellen, die dann täglich abgearbeitet wird, ob die Termine eingehalten worden sind. Normalerweise wird doch auch dem Patienten ein Paß mitgegeben, in dem für jeden Wochentag, der namentlich genannt wird, nur eine Spalte vorgesehen ist. Ich habe mir angewöhnt immer den Marcumarpaß mit dem Patienten zu besprechen, und dabei zu testen, ob er ihn auch verstanden hat. Normalerweise sind die Patienten ganz eifrig bei dieser Marcumarpaßbesprechung. Kein Marcumar ohne Paß. Ansonsten enthält die Fehlermeldung ja schon reichlich gute Vorschläge, wie dieser zukünftig zu vermeiden ist.
11.07.2009
21:25:00
 XX 		Bei dem Patienten bestand keine Sturzgefahr - steht doch in dem Bericht "Sturzneigung ausgeschlossen".
11.07.2009
20:43:41
 nasebi 		Naja, mit der stationären Aufnahme ist das so eine Sache. Ich arbeite z.Zt. noch in der Klinik und nehme immer mal wieder überdosierte Markumar-Patienten auf, muss mir dann aber häufig (oberärztlich) anhören, dass es dafür ohne Blutung keine Indikation gibt. Einem sturzgefährdeten Patienten sollte man ja eh kein Markumar geben... Ja, ich weiss, das ist Theorie, die Praxis ist häufig ein Abwägen der Risiken.
Jedenfalls fühle ich mich wohler, die Patienten aufzunehmen als sie wieder nach Hause zu schicken.
11.07.2009
14:32:22
 Barbara L. 		Ein Kommunikationsproblem dieser Art dürfte wohl in jeder Hausarztpraxis gerade beim Auftitrieren von Medikamenten schon jedem passiert sein, wobei in den meisten Fällen der Fehler wohl beim zu langsamen Auftitieren liegt, d.h., dass die Patienten die niedrigen Anfangsdosis gerade bei Neuroleptika, Parkinsonmitteln etc beibehalten.

Völlig unverständlich ist allerdings die Reaktion der Klinik, die bei einem 80-jährigem Patienten mit sicher erhöhtem Grundrisikoprofil (RR-Spitzen, Sturzneigung,...) und einer INR von 10, welche ein hohes Risiko von Spontanblutungen, die ja gerade gastrointestinal nicht sofort bemerkt werden, anzeigt. Wenn ich mich recht erinnere, ist die Latenzzeit bei Konktion auch mindestens 3 Stunden?

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