Bericht Nr. 509

"Hausbesuch in Hektik"

Fehler des Monats 09.2009

Dieses Ereignis wird von einem Hausbesuch berichtet:

Was ist passiert?

Hausbesuchsanforderung:
Mitarbeiterin sagt: "Herr X. hat angerufen, sein Vater, der Herr Y. hat einen Stent bekommen, ist jetzt zu Hause, Druckverband in der Leiste muss ab". Pat. kann nicht in Praxis kommen, ist rollstuhlpflichtig; Praxisbetrieb ist hektisch, ich vertrete zwei andere Kollegen wegen Urlaub; bekomme von Mitarbeiterin einen Herzkatheterbericht (kein zusammenfassender Entlassungsbericht!) des Pat. hereingereicht, den ich in meiner Hektik nur querlese und entnehme, dass Stent gelegt wurde (was mir im Kleingedruckten entgeht: Pat. hatte vor einigen Tagen akuten Infarkt, das war der Anlass für Herzkatheter, im Rahmen eines stat. Aufenthaltes). Ich dachte nur: Super, noch ein ungeplanter Termin, ich weiß noch nicht mal, wann ich mit der regulären Sprechstunde durch bin...Hausbesuch in Eile, eigentlich will ich schnell nach Hause; beim Patienten angekommen, entferne ich schnell den Verband - auch den Verband des ZVK-Zugangs am Hals, auf den mich der Pat. hinweist und der mich immer noch nicht stutzig macht - ich war immer noch davon ausgegangen, dass es sich nur um ambulanten Herzkatheter handelte. Dazu muss ich anmerken: Es handelte sich um einen Patienten meines Praxiskollegen. Ich kenne die Krankheitsgeschichte, ich kenne den Patienten, aber es ist keiner "meiner" Patienten. In der Akte war nichts dokumentiert über die stat. Aufnahme des Patienten, in der Regel schreiben wir so was aber auf. Ich verließ den Patienten genauso hektisch wie ich gekommen war, ließ ihn wohl auch spüren, dass ich eigentlich gar keine Zeit hatte.
Der "richtige" Entlassungsbericht kam erst in der folgenden Woche in der Praxis an. Ich weiß nicht, ob der Patient einen Bericht mitbekommen hat. Telefonisch wurde wohl einer Mitarbeiterin berichtet, dass der Pat. einen Infarkt hatte, wohl zu Hause vom Notarzt reanimiert wurde und intensivpflichtig war. Das wurde mir aber erst einige Tage später erzählt.
Aus dem Entlassungsbrief ging dann auch hervor, dass der Pat. eine neu aufgetretene Absoluta hatte, Marcumarisierung solle erwogen werden, überbrückend niedermolekulares Heparin.

Was war das Ergebnis?

Am Tag des Hausbesuchs bin ich die aktuelle Medikation nicht durchgegangen. Das führte dazu, dass der Patient das Rezept über Clopidogrel, das er eigentlich die ganze Zeit nehmen sollte, erst 4 Tage nach Entlassung erhalten hat. Glücklicherweise ging es ihm ansonsten gut, die Zugangsstellen haben keine Probleme gemacht. Zur Zeit lässt sich noch nicht absehen, ob die 4 Tage ohne Clopidogrel Folgen hatten für die Stentdurchgängigkeit. Ich wusste nichts von der Absoluta, aber Heparin-Fertigspritzen hatte man ihm mitgegeben, glücklicherweise, denn die hätte er sonst auch viel zu spät bekommen!
Für mich wiegt es auch schwer, dass ich bei entsprechender Kenntnis der Hintergründe dem Patienten mehr Zeit und Zuwendung gewidmet hätte!

Mögliche Gründe

Bei mir: Hektik, temporäre Überlastung, Unaufmerksamkeit beim Lesen des Herzkatheterberichts; Versagen der Kommunikation auf Seiten der Praxis: Mitarbeiterinnen teilten wichtige Informationen, die sie mündlich von den Angehörigen bekommen haben, nicht vollständig mit; evtl. auf Seiten der Klinik: evtl. Kurzentlassungsbrief nicht mitgegeben, so dass der auch nicht bei uns abgegeben werden konnte; evtl. auf Seiten des Pat.: Unterlagen aus Klinik nicht vollständig bei uns abgegeben.
Evtl. auch Ausbildung: den Mitarbeiterinnen war die Bedeutung des Ereignissen nicht klar.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Ja. Ich hätte mir trotz genervt-sein und Zeitmangel den Brief aufmerksamer durchlesen müssen. Ich hätte den Patienten gründlicher fragen müssen. Die Mitarbeiterinnen müssen wichtige Informationen weitergeben. Die Klinik muss zusammenfassende Kurzberichte mitgeben und den Angehörigen/Patienten ganz deutlich sagen, dass die Unterlagen vollständig und sofort beim Hausarzt vorgelegt werden müssen.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, Ausbildung und Training, Arbeit und Umwelt

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

erstmalig

Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Die Kollegin/der Kollege schildert ausführlich wie eine wichtige Information in der Hektik des Praxisbetriebs übersehen wird. "Besser aufpassen", "genauer hinsehen" - diese Ermahnungen helfen meist nicht, da die nächste hektische Situation, in der dann wieder keine Zeit dafür bleibt, garantiert kommt. Besser wären eigene Regeln für diese Situation, wie z.B. im Auto vor dem Hausbesuch noch mal alle Informationen sortieren, sammeln oder ....? Der Berichtende selbst schlägt einige Lösungsvorschläge vor. Haben Sie weitere Ideen, wie ein solch (wichtiger) Informationsverlust möglichst ausgeschlossen werden kann?
Wie vermeidet man die Hektik - auch oder gerade in Urlaubs- oder Vertretungszeiten?

08.04.2010
20:54:02
Kardiologe

Wir geben unseren Pat. 2 Exemplare eines kurzen Entlassbriefes mit (einen für den Pat. selbst, einen für den Hausarzt), die Medis incl. evt. sc-Heparin (nach Schulung) werden bis zum voraussichtlich möglichem Aufsuchen des HA mitgegebn (also auch übers WE). Entlassung mit Druckverband finde ich nicht in Ordnung, sollte im KH abgemacht und auskultiert werden (AV-Fistel, Aneurysma?), falls V.a.Komplikationen noch eine Leisten-Sono. Kenne aber das Bsp. aus eigener Familie: Vater nach Intervention mit liegendem DV entlassen, im ultrakurzem Brief nur Intervention erwähnt, keine Medis- notwendige Antikoagulation wurde nach RS dann erst 2d später durch mich initiiert.

09.10.2009
19:00:03
Österreicher-
in

Da ich jetzt schon in einigen Berichten gelesen habe, die Medikamente wären akut nach der Entlassung vom HA zu rezeptieren: Bei uns in Ö bekommen Pat. einen "Not"vorrat (Rezept mit kleinster Packung) aus dem Spital mit. Da braucht nach der Entlassung niemand noch am selben Tag dringend einen HA. Geht das in D aufgrund der Finanzierungsstruktur des Gesundheitswesens nicht?

30.09.2009
11:24:52
egal

als Hausärztin habe ich ähnliche Erfahrung gemacht wie der Kollege-es sollte zumindest bei den Enlassungen die kritische Patienten betrifft ( bes am Freitag) eine kurze Info bereits am Vorabend per FAX!! über die Entlassung erfolgen. Alles andere kann ich dann schon organisieren

22.09.2009
09:57:31
P.Kühn, Kard-
iologe

Das einzige potenziell gefährlich Faktum bei diesem Fall ist die Tatsache, dass der Patient sein Clopidogrel durch 4 Tage nicht genommen hat. Es ist bekannt, dass dadurch das Auftreten von Stent-Thrombosen vielfach erhöht wird. Dabei ist es irrelevant, ob der Stent "ambulant" oder wegen eines Infarktes (nach Reanimation) implantiert wurde. Marcoumar oder Heparin sind hier kein wirklicher Ersatz. Eigentlich müßte aber das implantierende Krankenhaus dafür Sorge tragen, dass die Verabreichung von Clopidogrel nahtlos fortgesetzt wird und ihn (oder die Angehörigen) auf die Wichtigkeit dieser Maßnahme hinweisen.
Ich denke, das Ganze hatte nicht so sehr mit Hektik zu tun, sondern eher mit Unkenntnis des Reflexes " STENT= CLOPIDOGREL" .

20.09.2009
18:29:44
egal

Ich vermute mal stark, dass der Pat nicht mit ZVK entlassen wurde: "den Verband des ZVK-Zugangs am Hals", vermutlich also der Einstichstelle. Mit Druckverband entlassen finde ich schon "sportlich" (ob das so gedacht war??), mit ZVK geht ja wohl gar nicht!

19.09.2009
20:08:35
nasebi

Bin auch (noch) Krankenhausärztin. Entlassung findet eigentlich meistens dann statt, wenn der Brief fertig ist - Patienten warten meist am Morgen schon ungeduldig - mehrere Tage vorher?? Das ist echt illusorisch. Okay, Geriatrie und Psychiatrie (wie vorher erwähnt) sind vielleicht (?) etwas vorhersehbarer... Bei uns (Innere) kann ich mir das nicht vorstellen. Gerade die Medikamente werden doch noch in den letzen Tagen (wenn nicht sogar beim Briefschreiben, weil einem da leider oft noch einige "Klopper" auffallen...) verändert. Ich gebe aber jedem Patienten einen Brief mit - es sei denn, er will unbedingt schon gehen, es ist nichts "relevantes" gewesen (zum Beispiel Ausschluss Myokardinfarkt oder so, also keine Therapieänderung), oder die Angehörigen wollen den Brief dann nachmittags abholen oder so.
Aber ehrlich: Mit ZVK und Druckverband entlassen ist ja wohl der Hammer! Oder bin ich da zu pingelig???

10.09.2009
19:18:07
fmk

habe bisher nur an zwei unis gearbeitet, und frage mich gerade:

eine entlassung mit liegendem ZVK? und: eine entlassung mit druckverband nach herzkatheter?

ist das an anderen häusern wirklich routine oder handelt es sich um ein ausgefallenes beispiel? als hauzsarzt hätte ich einen transport ins krankenhaus zurückbestellt.

schliesse mich meiner vorrednerin christina an: als ass. telefoniert man so oder so schon den ganzen tag, dann fällt der hausarzt häufig leider schon mal weg... brief bekommen pat. immer mit. faxen ist blöde, besser wäre ein (sicheres) emailsystem!

06.09.2009
15:18:02
K.Knüpling

Mit der Inneren und Geriatrischen Abteilung eines der städtischen Krankenhäuser in Bonn (Johanniter-Krankenhaus) haben wir Hausärzte einen gemeinsamen Qualitätszirkel, in dem alle diese Probleme der Schnittstelle Krankenhaus - ambulanter Bereich offen und konstruktiv besprochen werden. Das ist ein Segen und ich wünschte mir das an allen örtlichen Krankenhäusern. Denn die Zusammenarbeit mit diesem Krankenhaus ist dramatisch besser als mit anderen.

Dass ein frühzeitig gefaxter kurzer (!- was interessiert uns ein während des Krankenhausaufenthaltes erfolgreich behandelter Harnwegsinfekt u.ä.) Entlassungsbrief eine große Hilfe und der beste Beitrag zur Qualitätssicherung ist, ist ein offenes Geheimnis und es wäre wünschenswert, wenn das bald zur Routine würde. Und einige Abteilung beweisen auch, dass es trotz hoher Arbeitsbelastung machbar ist (irgendwann muss der Brief ja eh geschrieben werden, ein Aufschub ist schließlich keine Zeitersparnis).

06.09.2009
13:23:34
OTS

Klug gesprochen: Krankenhausentlassung ist immer red Flag:

Hier gehört ( gerade bei Vertretungspatient) Routine her " wie neuere Patient der Praxis"
also.
Kurze Untersuchung ( ausk absoluta etc)
Hier muss amb. Therapie neu aufgesetzt werden.
Medikation was ?
Pat hat sicher nach Infarkt oral 8-9 orale Medikamente.
Weitere Kontrolle ( BB bei Heparin ?)
Besprechung Ziele und Kontakt der nächsten Tage.

Da kann med Fachangestellte und die Angehörigen und der Patient Checkliste für Besuch abarbeiten:
Für Hausbesuch sollten da sein alte Medikamente, Kurz Entlassbrief

also eigenlich Organissationsversagen: siehe Rat Dr Utzmann.

Persönlich gesprochen:
- 1x habe ich auch schon Patient mit Einweisung wieder zurückgeschickt als er " ohne alles, was ich für weiter Amb Therapie brauchte ".

- Fax vorrab ist einTraum:klappt nur bei der geriatrischen Abteilung Kreiskrankenhaus Brackenheim zund einer station der Psychiatrie Weinsberg: ( Deswegen auch die Erwähnung)
leider bin ich oft auch ein unüberlegter Heißsporn, der losrennt.

- Gott sei Dank habe ich ein Team, dass auf mich aufpasst und darauf achtet, das ich mich an die Leitlinien halte.

- eigentlich ist es auch immer Sache des Patienten, sich um seine belange zu Kümmern.

- Eine Zentrale Patientenakte wie in England wäre ein Traum

06.09.2009
10:40:58
HA

Das ist eine typische "blutige Entlassung" mit noch liegendem zentralen Zugang. Im Krankenhaus hat sich mit Sicherheit keiner Gedanken über den Informationsfluss an den HA gemacht.
Das wird ja auch mit dem nur vorhandenem Kathetherprotokoll, welches sicherlich in Eile mal eben kopiert wurde, unterstrichen.
Da wurde in der Klinik das Bett gebraucht.
Einen Behandlungsfehler kann ich nicht erkennen, da der Patient noch das niedermolekulare Heparin hatte.
Solche Situationen sind einfach nur ätzend, sowohl für den Arzt als auch für den Patienten.
Da gibt es kein Patentkonzept. Hier ist jede Situation anders. Einfach nur immer versuchen die Ruhe zu bewahren, und sortieren.
Gruß

05.09.2009
15:15:34
Dr. Utzmann,
Prakt. Arzt,
Lichtenfels

Ich kenne diese Situationen aus meiner Praxis.
Ein angeforderter Hausbesuch wird zunächst immer von der erfahrenen Arzthelferin "bearbeitet". In diesem Fall fordert meine Helferin die Angehörigen auf, den Arztbrief vorbei-zubringen, um notwendige Medikamente (Entlassung Freitag Nachmittag) noch aus der Apotheke zu bekommen. Die Helferin klärt genau, wie dringend (!!!!) der Hausbesuch ist, was zu tun ist, und hält Rücksprache mit mir. Wir konnten deshalb ähnliche Situationen abwenden. Ein großes Lob auf meine Helferinnen ... das beste QM für meine Praxis sind meine Helferinnen.
Zum Punkt Hektik ... auch hier erhalte ich die wichtigsten Informationen von den Helferinnen ... wer hat Fieber, was haben die Kinder in der Praxis, was ist "akut" ... und alle anderen Patienten dürfen warten ... nur so kann es gelingen, ruhig und gewissenhaft die Patienten zu versorgen.

04.09.2009
23:18:56
Christina

Wow, das wäre ja wirklich ein Traum, wenn man als KH-Arzt die Zeit hätte, auch nur jeden 2. Hausarzt anzurufen... Ich meine, zusätzlich zu den Telefonaten mit Pathologen, Zytologen, Patienten, Konsiliar-Ärzten, Angehörigen, internen Kollegen... Andererseits haben Sie selbstverständlich recht! Erst neulich haben wir nach 2 Tagen endlich aufgehört, uns über das Krea von 3,4 bei einem niereninsuffizienten Patienten zu sorgen, nachdem wir mit dem HA telefoniert hatten und dieser uns einen Laborbericht zufaxte, in dem seit 12 Monaten kein einziges Krea unter 3 mehr aufgetaucht war... Der Patient selbst war zuvor keine große Hilfe gewesen: "Isch hab nix an de Niern. Die warn immer gsund!"

Was steht denn in den allgemeininternistischen Arztberichten drin, die 2 Werktage vor Entlassung gefaxt werden? Die Arbeitsdiagnose?? ;-) Häufig geht"s doch erst in den letzten 2-3 Tagen richtig zur Sache...
Oder meinten Sie chirurgische Patienten?

Die Idee, Arztbriefe generell am Entlassungstag zu faxen, finde ich aber

GROSSE K L A S S E !!!!

Viele Patienten sehen sich am Entlassungstag (aus welchem Grund auch immer) nicht in der Lage, jemanden zu organisieren, der sie zum Hausarzt fährt oder sie haben keine Lust dazu. Das bedeutet dann aber leider oft, daß die verordneten Medis nicht korrekt eingenommen werden, weil sie ja nicht rezeptiert werden konnten.

03.09.2009
08:08:56
Dr. Hinrich
Haag

Wir versuchen seit langem (und meistens leider erfolglos), vor einer Entlassung aus dem Krankenhaus einen (Kurz-) Arztbrief zugefaxt zu bekommen - möglichst ein bis zwei Werktage vor der Entlassung. Wenn das Krankenhaus mal mitzieht, ist meist eine dramatische Qualitätsverbesserung die Folge:

Besonders bei Multimorbiden kann man schon von der Praxis aus die erforderliche ganzheitliche Versorgung planen, hat die Chance für Rückfragen bei Unklarheiten, macht den Besuch gut vorbereitet. Es geht auch weniger durch: Man kann den gefaxten Brief in Ruhe mit einer Tasse Kaffe geniessen :D

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Fehler des Monats 09.2009

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