Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 

 
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"Verkehrt herum"

Veröffentlicht/Dokumente:   praxisnah  

Reportnummer:
510
Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:
Was ist passiert?
Eine Mitarbeiterin hat bei einer Patientin, die im Rahmen einer Routine Blutentnahme für das DMP- Diabetes Programm in unserer Praxis war und die über Schwindel klagte, zusätzlich eine Blutzuckerkontrolle mit einem Meßgerät durchgeführt, das Gerät falsch herum gehalten und einen Wert von 651 statt 159 abgelesen.
Ergänzende Information des Berichtenden:
Normalerweise wird bei jedem neuen Gerät jede/r Mitarbeiter/in einer Einweisung durch den Hersteller unterzogen und sofort "geübt". Die weiteren Fragen bezüglich der Unterzuckerung wurden lt. Aussage der Mitarbeiterin bejaht (Schwäche, müde). An einen Urinstix haben wir nicht gedacht.
Was war das Ergebnis?
Pat. wurde sofort in eine Klinik eingewiesen. Von dort ein Anruf, der Wert sei 160...
Mögliche Gründe
Möglicherweise große Aufregung bei der Helferin, die die Pat. und die seit Jahren bestehen Symptome nicht kannte. Außerdem hätte die Praxisleitung wissen müssen, dass das Gerät bei Werten über 400 nur "high" meldet und keine genaue Zahl angibt.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Wert ggf. nochmals kontrollieren oder zweite/n Ableser/in rufen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Unbekannt, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Bei Jeder-Fehler-zaehlt wurden bereits mehrere Fehler im Zusammenhang mit Blutzuckermessegeräten berichtet. Hier sind nicht nur die Hersteller gefragt. Schulen Sie Ihre Mitarbeiter und wie tun sie das?
Weitere Rückfragen beim Berichtenden (der dennoch dabei anonym blieb) ergaben, dass das Gerät im Display keine Einheiten angibt (dann sieht man nämlich, dass man falsch herum liest) und auch so das oben und unten nicht eindeutig erkennbar ist.



Kommentare

 Hilfe
30.10.2009
13:20:26
 		Bei derartigen Werten würde ich immer eine 2. Messung durchführen!!!

Wir Helferinnen werden nicht geschult was die BZ-Geräte angeht - wir nehmen eben die, die wir von Vertretern geschenkt bekommen, das kann also auch mehrmals im Jahr wechseln.
22.09.2009
10:03:47
 Ostschweizer 		In der Schweiz ist eine Laboranalyse in der Praxis möglich, wenn der Praxisinhaber einen FA Praxislabor hat. Die Schulung unserer Mitarbeiterinnen geht dahin, dass bei Extremwerten die Messungen ohne Kostenfolge für den Patienten 1x wiederholt werden. Periodisch werden alle Geräte (auch die selten benutzten) mit Probeseren getestet. Daneben erhalten wir viermal jährlich Probeseren aus dem Uni-Spital zum Vergleich (sog. Ringversuch).
05.09.2009
18:54:34
 Barbara L. 		Institut f. Allgemeinmed.: Wieso nur die Mitarbeiterin schulen? Hat die denn die Pat. eingewiesen? Oder der/die Doc., welche den 651er Wert, der mit den BZ-Geräten nicht reproduzierbar ist einfach akzeptiert haben?

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