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"Sound-alike" und "look-alike" Präparate"

Fehler des Monats 11.2009


Reportnummer:
513
Dieses Ereignis wird von einer Hausärztin/einem Hausarzt berichtet:
Was ist passiert?
Bei einem Hausbesuch habe ich ein Folgerezept für Tramal 50mg Tbl. per Hand ausgestellt, anhand der vorgelegten Packung habe ich das bisherige Tramadura 50mg verordnet. Der Patient nimmt es seit längerem wegen eines eigentlich OP-würdigen Rückenleidens.
Was war das Ergebnis?
Vier Wochen später bei einem Folgebesuch legt der Patient wortlos eine Packung Tramadura 50mg und eine Packung Tetramdura 50mg, jeweils N3, jeweils nahezu identische Verpackung, auf den Tisch.
Er hat nach Einnahme einer Tablette Schwindel und Müdigkeit bemerkt und die Beipackzettel des alten und des "neuen" Präparats verglichen.
Mögliche Gründe
Ich vermutete erst den Fehler bei mir (Namensähnlichkeit). Der Pat. hatte aber bereits in der Apotheke eine Kopie des Rezeptes angefordert: Die Verwechslung geschah in der Apotheke (Verpackungsähnlichkeit und Namensähnlichkeit), hätte theoretisch aber auch einem Arzt bei der Rezeptausstellung passieren können.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Farblich und gestalterisch andere Verpackung. Die Firma wird über die Apotheke hierüber informiert.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Packungsähnlichkeit, Namensähnlichkeit,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Medikamentenverwechselungen aufgrund ähnlich klingender Namen oder ähnlichen Aussehens von Arzneimittelverpackungen gehören zu den häufigen Fehlerquellen in der Pharmakotherapie (siehe www.jeder-fehler-zaehlt.de/lit/2009/presse003-09.pdf). Hier lag die Fehlerquelle in der Apotheke, aber die Kollegin/der Kollege weist zurecht darauf hin, dass dieser Fehler auch an einer anderen Stelle des Medikationsprozesses hätte passieren können.



Kommentare

 Hilfe
23.02.2010
19:15:51
 1951 		Generic-Name, Dosis-Stärke und Herstellername. Keine eigenkreationen mehr. Basta aus und fertig.

Da bleiben noch genügend Verwechselungsgefahren übrig !!

Gesetzgeber - wo bist Du ??
04.11.2009
16:10:32
 Horst Oswald 		Die Fehlerquelle stark sich ähnelnder Medikamentenverpackungen und Bezeichnungen existiert schon lange (Patient : "Ich nehme 3 x 1 Tbl. ratiopharm" ...... ) Erst recht kommt es zu teils fatalen Verwechslungen nach Einführung des Rabatt(un-)wesens, wenn die Apotheke immer wieder Präparate wechselnder Hersteller herausgeben muß. So ist es wegen der Substitution von Marumar schon zu lebensgefährlichen Blutungen gekommen.

Selbstverständlich hätte vor Einführung eines Rabattsystems eine grundsätzliche Standardisierung der Verpackungen sowie die obligatorische Verwendung des Generic-name gesetzlich verankert werden müssen. Wo ist hier der fachliche Sachverstand geblieben ?

Als Folge dieser Probleme muß teure Arbeitszeit von Arzt und Apotheker aufgewendet werden, um die Patienten aufzuklären. Dies gelingt häufig selbst nach mehrmaligen Gespächen nicht !
Und so kommt es einerseits zur Falscheinnahme, andererseits zur Häufung nicht verwendeter Medikamentenpackungen verschiedener Hersteller.

H.Oswald FA Allgemeinmedizin Brg.
03.11.2009
14:55:40
 Gerhard Hall-
stein 		Als Patient möchte ich auf eine bisher nicht beachtete Möglichkeit der Verwechslung aufmerksam machen:

Grundsätzlich gibt die Apotheke nur das Medikament heraus (so heute bei mir geschehen), was der Arzt verschrieben hat, sondern ein von der Krankenkasse vorgeschriebenes, dessen Inhaltsstoffe angeblich identisch sind.

Als Patient habe ich hier doch gar keine Kontrollmöglichkeit.
30.10.2009
13:14:50
 Steffi 		Selbst wenn die Verpackung ähnlich ist, im Normalfall könnte doch der Patient das Tramal auch von einem anderen Hersteller erhalten, das ändert sich ja ständig, dann wäre es auch eine andere Packung gewesen, aber eben kein Fehler.

Schlichtweg Nachlässigkeit der Apotheke - ist hier auch schon vorgekommen, da aber mit Insulin.
29.10.2009
12:53:12
 Assistenzarzt 		Danke für dieses Fallbeispiel. Der Dschungel der Kreationen unterschiedlicher Medikamentennamen ist grenzenlos. Roxit 150mg, ist das nicht unser Antibiotikum Roxithromycin, gängig in dieser Dosierung bei zweimaliger täglicher Gabe (auf dem Markt auch unter INFEKTOROXIT, ROXI, ROXIDURA, ROXYBETA, ROXI-Q, ROXI TAD, ROXITHRO-LICH, ROMYK und RULID)? - Nein, es ist Roxatidin, ein H2-Antagonist (wenigstens jetzt nicht mehr auf dem deutschen Markt).
Gibt es innerhalb der Wirkstoffgruppen denn nicht schon genug pharmakologische Wirkstoffe, über deren Wirkungen und Nebenwirkungen wir einen Überblick haben sollten?
Die Ausartung der Namengebung bindet unnötig geistige Resourcen, die anderweitig besser investiert wären.
Metformin: SIOFOR, DIABESIN, BIOCOS, GLUCOBON, GLUCOPHAGE, JUFORMIN, TIABET, MESCORIT, MEGLUCON.

In diesem Punkt sehe ich den Gesetzgeber gefordert. Die Arzneimittelbezeichnung muss dem Wirkstoffnamen entsprechen. Die Pharmaindustrie wird quer stellen und als Begründung die (so bedeutsame?) unterschiedliche Galenik aufführen. Die Eigennamen könnten dann ja noch als "Nachname" beibehalten werden (Z.B. Clopidogrel-Plavix; Clopidogrel-Iscover; Clopidogrel-Ratiopharm.)

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