Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 

 
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"Fentanyl Pflaster"

Fehler des Monats 01.2010


Reportnummer:
520
Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:
Was ist passiert?
Pflegerin kam mit Entlassungsbrief aus der Klinik in die Praxis. Neuverordnung eines Durogesic-Pflasters, Angabe 12,5 alle 3 Tage (keine Angaben zur Dosis).
Ärztin (junge Kollegin, bisher keine Erfahrung mit Verschreibung von Morphin-Pflastern) schaut im Arzneimittelverzeichnis des Computers nach, findet dort die Angabe Durogesic SMAT 75 A 12,6 mg, fragt kurz Kollegin A, ob das Btm-Rezept so richtig sei, da Angaben mit 2 Zahlen doch verwirrend (gleichzeitig viel Betrieb an der Rezeption!).
Rezept wird ausgegeben.
Was war das Ergebnis?
Pflegerin kommt nach einigen Tagen wieder in die Praxis zu Kollege B, klagt über Obstipation des Patienten. Kollege erstaunt über hohe Durogesic-Dosis, findet den Fehler nach Durchsicht der Akte. Information der Kollegin über Fehler und Besprechung in der nächsten Teamsitzung.
Patient hatte außer Verstopfung keine weiteren unerwünschten Wirkungen, war auch unter der immerhin 6-fachen Menge nicht sonderlich beeinträchtigt, z.B. müde.
Mögliche Gründe
1. Fehlende Dosisangabe im Krankenhausentlassungsbrief
2. Fehlende Erfahrung der Kollegin in Verschreibung von Morphin-Pflastern
3. Schlechte Kommunikation zwischen junger, noch unerfahrener Kollegin und erfahrener Kollegin
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Ad 1. Die Angabe der Dosierung von 12,5 μg/h im Entlassungsbrief hätte diesen Fehler vermutlich verhindert.
Ad 2. Hier hätte die Kollegin sicherlich genauer nachlesen müssen.
Die zwei Zahlen (μg/h und Gesamtdosis in mg) verwirren sicherlich bei diesem Präparat. Bei Verschreibung von einem Generikum, z.B. Fentany HEXAL findet sich nur eine Zahl (μg/h), so daß es hier nicht zu diesem Fehler gekommen wäre.
Ad 3. Hier hätte die Kollegin bei der Rückfrage die Kollegin explizit fragen müssen, ob die Verordnung so richtig sei, sie sei durch die zwei vorhandenen Zahlen verwirrt!
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Ausbildung und Training, Kommunikation
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Die unerfahrene Kollegin versteht die (ungenaue) Dosisangabe für das Fentanylpflaster nicht, aber auch die Rückfrage bei der erfahrenen Kollegin verhindert den Medikationsfehler nicht, da in der Hektik der Sprechstunde die Dosierung nicht wrklich geklärt wird. Es kommt zur Überdosierung - ohne wesentliche Folgen.




Kommentare

 Hilfe
23.02.2010
18:49:13
 1951 		Grundsätzlich telefoniere ich bei mir unklaren Dosisangaben mit dem Klinikkollegen. Das hat sich gut bewährt, so unterlaufen mir keine vermeidbaren Fehler - auch wenn das etwas Zeit kostet.

Meine Erfahrung: Die E-Bericht schreiben oft (ebenfalls in der Medikation noch nicht so sehr erfahrene) PJ-ler. Die Kollegen sind nie sauer, auch wenn sie oft die Akte noch einmal heraussuchen müssen.
27.01.2010
17:48:30
 T.Mey Allgem-
einarzt 		Aus meiner Sicht handelt es sich um das immer wieder gleiche Problem der Abkürzungen, Original- und Präparatenamen, das eigentlich schon lange gelöst sein sollte. Im speziellen Fall hätten sowohl die junge Kollegin, als auch die erfahrene Ärztin den Fehler bemerken können, da es sich um ein gebräuchliches Präparat handelt.
Andererseits ist es selbst für erfahrene Ärzte aufgrund der Vielzahl der Abkürzungen oft gleicher Präparate nicht immer möglich, den Durchblick zu behalten. Aus meiner Sicht ist es nötig, durch den Gesetzgeber da endlich so eindeutige Vorgaben festzulegen, dass es jungen wie erfahrenen Ärzten leichter fällt.
Es reicht ja prinzipiell schon, sich mit neuen Präparaten zu beschäftigen. Wer möchte, kann sich das an den neueren DPPIV Hemmer bei Diabetikern mal verdeutlichen.
13.01.2010
16:28:31
 Apotheker 		Fragt doch einfach auch mal einen Apotheker. Gerade die Vielzahl der Firmen, die unterschiedlichen Bezeichnungen für ein und das selbe Arzneimittel, die Auswahl der richtigen Rabattarzneimittel, dies alles ist doch nicht die Aufgabe des Arztes sondern eines Apothekers. Viele Fehler bei Arzneimitteln könnten leicht verhindert werden, wenn sich zwei Berufsstände gegenseitig helfen lassen würden.
06.01.2010
13:28:54
 Barbara L. 		Auch eine Neueinstellung könnte prinzipiell durchaus möglich sein, wenn die Pat. vorher ein anderes Opioid hatte, und auf FNT rotiert wurde (z.B. einen Schmerztropf mit 600mg Tramal/24h hatte, was ca. 75ug/h FNT enspricht).
Scheint aber nicht der Fall gewesen zu sein, denn die relativ hohe Dosis hat ja wohl auch den anderen Kollegen skeptisch gemacht.
Wenn wirklich nur 12 alle 3 Tage im Entlassungbiref steht, ist das aber auch nicht korrekt vom KH, denn Arzneimitteldosis gehört zwingend zur Arzneimittelempfehlung dazu (und zwar inkl. Einheiten und Zeitraum).

Ich nehme an, dass der Kollege, der den Entlassungbrief geschreiben hat, nicht wirklich Ahnung von Opioiden hat und z.B. nur eine Empfehlung des Schmerzkonsiliars nicht vollständig übertragen hat.

Das Gute daran ist: Die Pat. hat keinen bleibenden Schaden davon getragen und die Kollegin weiss jetzt viel mehr über Transdernale Systeme
03.01.2010
22:34:45
 gastroärztin 		Mögliche Gründe "1. fehlende Dosisangabe im Entlassungsbrief" stimmt doch nicht. Die Dosisangabe des Krankenhauses für das Medikament lautete 12,5 für 3 Tage. Das IST doch die Dosisangabe. Eine durchaus gängige (vorsichtige) Anfangsdosierung für ein übliches Medikament. Geht auch mit 25 µg/h , der Pflasterwechsel ist üblicherweise immer alle 72 Stunden empfohlen.
Der zweite Grund mit unerfahrener Kollegin und ungenügender Information stimmt schon eher. Im Beipackzettel ist eine sehr gute Beschreibung der Anwendung enthalten, es kostet allerdings immer Zeit, sich dieses Wissen mühsam zu erarbeiten...
Die "unerfahrerene Kollegin" hat ja eigentlich ihr bestes gegeben, nachgelesen und nachgefragt, ich verstehe eigentlich nicht, warum dann die erfahrene Kollegin (A)nicht die Fehlverordnung erkannt hat. Wenn doch im Arztbrief die Neueinstellung auf Durogesic erläutert wird, ist doch eine Verordnung von 75 µg/h unlogisch? !Vielleicht besteht ja auch bei Kollegin A eine Unsicherheit bei der Verordnung von Durogesic? Es gibt da doch diese wunderbaren Pharmareferenten und -innen, in der Onkologie haben die jedenfalls immer mal reingeschaut und einem z.B. erklärt, daß die Dinger nicht zerschnitten werden dürfen (haben die Schwestern immer mal gemacht), mittlerweile gibts glaube ich auch welche, die zerschnitten werden dürfen. Ich würde dieses "Vorkommnis" also zu einer Schulung für das gesamte Praxisteam nutzen nutzen, da profitieren alle davon, nicht zuletzt die Patienten, denen man dann auch noch ein bißchen mehr erklären kann.

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