Bericht Nr. 522

"Neuroleptikum statt L-Dopa"

Dieser Fehlerbericht stammt aus einer Hausarztpraxis:

Was ist passiert?

Telefonische Rezeptbestellung durch Pflegedienst, vermutlich Namensverwechslung, trotz Mitbehandlung (und Therapieplanänderung) durch Dialysepraxis und Stellen und Gabe der Medikamente durch häuslichen Pflegedienst vermutliche Einnahme von Levium 100 3xtgl. statt Levopar

Was war das Ergebnis?

Notfallmäßige Einlieferung der 80-jährigen Pat. mit V.a. Apoplex bei verwaschener Sprache und wechselnden Vigilanzzuständen, inzwischen vollständige Erholung.
Klärendes Gespräch mit Angehörigen, Pat., Pflegedienst und Dialysepraxis erfolgt.

Mögliche Gründe

Praxis: Bearbeitung des Rezeptwunschs durch Teilzeit und Späteinsteiger MFA, welche zu diesem Zeitpunkt die Arbeitsstelle bereits gekündigt hatte und den vorletzten Arbeitstag absolvierte. Seinerzeit schlechte Stimmung im Praxisteam mit daraus resultierender gestörter Kommunikation.
Rezeptformular mit anderen "speziellen" Dialysemedikamenten, welche namentlich nicht eindeutig zuzuordnen sind, und dennoch das Formular routinemäßig nebenbei unterschrieben wurde.
Apotheke: Nicht hinterfragen eines neuen ungewöhnlichen Medikaments? Fehlende Sachkenntnis der bearbeitenden PTA, Stress?
Pflegedienst: Mangelnde Kontrolle/Konzentration, fehlende Qualifikation der medikamentenstellenden Kraft?

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

"Ruhephase" der Praxis für das Unterschreiben von Rezepten nutzen (eigentlich großteils in unserer Praxis schon umgesetzt).
Zentrale Rezeptwunschannahme durch erfahrene MFA?
Weniger Zeitstress, mehr Zeit für Qualifizierung und Arbeit als für bürokratische Pflichten (insbesondere für Pflegedienste)

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, Ausbildung und Training, Team und soziale Faktoren

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

jährlich

Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Die telefonische Rezeptanforderung führt zu einer Verwechslung (Hörfehler?), so dass einer älteren Patientin statt L-Dopa ein Neuroleptikum verschrieben und auch gegeben wird. Sämtliche Kontrollmechanismen "greifen" nicht: Weder in der Praxis, dem Pflegedienst noch in der Apotheke fällt der Fehler auf.
Zum besseren Verständnis des Fehlerprozesses haben wir dem Berichtenden noch einige Fragen gestellt:
1) Welche Medikamente erhielt der Patient noch bzw. welche wurden noch bestellt?
Vitamin D3 Hevert, Ranitidin 300 Abz, Meto Succinat Sandoz 95, Calciumacetat Nefro 500.

2) Hat der Pflegdienst einen aktuellen Medikamentenplan gehabt? (was ist mit "Therapieplanänderung" durch Dialysepraxis gemeint?)
Aktueller Therapieplan wird von behandelnder Dialysepraxis regelmäßig überarbeitet (Dosierungsänderungen, aber auch Namensänderungen wg. Rabattmed. u.ä.)

3) Wissen Sie, wer (d. h. bestellender Pflegedienst oder Bestellung-annehmende Arzthelferin) hat den Namen des Medikamentes verwechselt?
Nicht sicher, ich gehe von einem Hörfehler seitens meiner Arzthelferin aus

4) Wird bei einer Rezeptbestellung in einem aktuellen Medikamentenplan nachgesehen, welche Dauermedikamente ein Patient erhält? Oder wird in den Letzt- oder Altverordnungen nachgesehen? Oder gar nicht?
Normalerweise soll ein Rezept aus den Letzt- oder Altverordnungen (spez. "Knopf" in der Praxissoftware) ausgewählt werden.

5) Wissen Sie, wie lange nach der falschen Rezeptausstellung der Zustand des Patienten auffiel?
Auffällig 4 Wochen nach Rezeptausstellung (vermutlich alte Packung noch solange gereicht), müsste ich evtl. von Pflegedienst nachprüfen lassen.

6) Haben Sie in dem klärenden Gespräch mit dem Pflegedienst noch andere Informationen erhalten, die für das Ereignis interessant sein könnten?
Bisher nur Info an PDL, wollte das bei Teamsitzung klären, keine Rückmeldung

28.03.2010
20:17:17
Grossstadtar-
zt

Neue Rezepte werden uns mit Vermerk: hat er noch nie gehabt, vorgelegt.
Ich wollte aber auf was anderes eingehen: ich denke eine Mitarbeiterin der man gekündigt hat oder die aus Unzufriedenheit (!) gekündigt hat sollte man sofort von der Arbeit freistellen (schriftlich) Dann hat das restliche Team zwar mehr Arbeit, aber ein demotiviertes Teammitglied macht viel mehr kaputt als es "was wegschafft".

23.02.2010
18:37:48
1951

Unsere Helferinnen sind sehr erfahren, da viele Jahre bei uns - das erleichtert vieles.

Schutzmechanismen:
- keine Unerfahrenen Mitarbeiterinnen an die Anmeldung !
- Vorgabe: Nur bereits einmal verordnete Medikamente werden auch von uns verordnet
- zum Rezepte unterschreiben muß stets auch die Zeit sein, das Rezept auf Plausibilität zu prüfen
- wer die Unterschrift auf das Rezept macht, der haftet !! Auch wenn die MFA hierbei eine gewisse Mitverantwortung trägt.
- Dialysepatienten bekommen von uns äußerst selten Medikamente verordnet. Die einzige Ausnahme, die ich da mache: Notfall mit Hausbesuch, wenn ich den Patienten selbst gesehen habe. Es macht absolut keinen Sinn, wenn zwei Praxen (Nephrologe & Hausarzt) an ein und denselben Patienten Medikamente verordnen - wo bleibt da eine Klärung der Verträglichkeit, Interaktionen ?? Wer den Einnahmeplan erstellt, der verordne bitte auch !!

03.02.2010
20:13:19
Assistenzarzt

Bei Rezeptwunsch eines bisher nicht in der Patientendatei erscheinenden Medikamentes läuft bei uns die Rezeptierung immer aktiv durch den Arzt. Die routinemäßige Vorbereitung der Rezepte zum Unterschreiben ist auf Folgerezepte beschränkt.
Aber auch dieser Kontrollmechanismus hat noch einige Lücken, so dass manchmal eine passager gedachte Diclofenacverordnung länger als geplant durchläuft, auch so manches Schlafmedikament oder Laxanz gerät leicht zum Selbstläufer. Ein Versuch zur Vermeidung ist ein kurzer Kommentar bei Erstverordnung zum Procedere. Im Alltag ist das aber nicht immer praktizierbar.
Würde mich auch sehr interessieren, wie dies in anderen Praxen gehandhabt wird.

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