Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Substitution"

Reportnummer:
684
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Praxis.
Was ist passiert?
Der mit Opiat-Substitution versorgte Patient wurde aus der Klinik zur weiteren Pflege in ein 20 km entferntes Pflegeheim entlassen. Die Versorgung war ungenügend organisiert. Über Telefon wurde ich gebeten, das notwendige L-Polamidon zu verordnen. Die Tagesdosis im Entlassungsbericht betrage 2x7,5mg L-Polamidon. Ein Substitutionsarzt in angemessener Entfernung steht nicht zu Verfügung. Auch war zunächst keine Apotheke zu finden, die das Medikament innerhalb von vier Stunden besorgen kann.
Von mir wurde 100ml L-Polamidon rezeptiert, das Rezept an die Lieferapotheke weitergeleitet und das Heim angewiesen, alle 12 Stunden 15ml zu verabreichen.
Was war das Ergebnis?
Die telefonische Mitteilung "2x7,5mg" hat in dem Wirrwar der ungenügenden Versorgung bei mir zu der Anweisung 2x15 ml geführt. Richtig wäre: 2x1,5 ml entsprechend 2x7,5mg L-Polamidon,
Der Patient beklagte sich, er habe zu wenig Polamidon bekommen, er fühle sich nicht wohl und wolle wieder in die Klinik. Dort wurde er wieder regulär aufgenommen. Da gute Opiat-Toleranz, keine Folgen für den Patienten, hätte aber lebensbedrohlich werden können.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Mangelhafte Koordination, ungenügende Kommunikation, unzureichende Versorgungssituation, starker Druck, die defizitäre Versorgung regeln zu müssen - auch persönliches Formtief.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Flächendeckende Versorgung mit Substitutionsärzten völlig unzureichend. Entlassungsmanagement der Klinik unzureichend.
Kommunikation per Telefon nicht ausreichend.
Ich hätte mich der Erwartung, die faule Suppe auslöffeln zu sollen, nicht fügen sollen!
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
07.05.2012
15:27:07
Pharmaman
Im Sinne einer guten Zusammenarbeit zwischen den Heilberufen:
Falls der Patient vor dem Klinikbesuch schon mal mit L-Polamidon versorgt worden ist, hätte der Arzt sich beim Patienten erkundigen können, welche Apotheke ihm das Polamidon in der Rezeptur bisher hergestellt hat. Diese hätten ihm die bisherige Rezeptur faxen können oder gleich selbst herstellen können.

Falls der Patient erstmalig in der Klinik das Polamidon erhalten hat, wäre ein Anruf in der Klinikapotheke sinnvoll gewesen. Diese hätten die Rezeptur zur Herstellung sicherlich auch weiter gefaxt. Viele Kliniken erhalten die Medikamente auch über eine klinikversorgende öffentliche Apotheke, das hätte man durch einen kurzen Anruf vielleicht herausfinden können. Dann wäre es naheliegend gewesen, den Patienten genau in diese Apotheke zu schicken, da diese das Polamidon dann sicher da hat und auch mit der Abgabe und der Herstellung vertraut wäre.

Polamidon kann nicht jede Apotheke herstellen, da haben sich einige Apotheken darauf spezialisiert. Diesen wäre aber dann sicher auch die Fehldosierung aufgefallen.
05.05.2012
22:15:58
Barbara L.
Laut BtMVV §5 (3) regelt die Sonderfälle ohne qualifizierten Substitutionsarzt, einschließlich Notfallentscheidungen, im o.a. Fall sicher eine solche.
02.05.2012
22:16:32
3005
Na, so mutig wäre ich sicher nicht.

1) Ist in der Betäubungsmittelverordnung ganz klar geregelt, dass nur Substitutionsärzte Medikamente zur Substitution verschreiben dürfen. Das kann - leider - die Approbation kosten.

2) Ein Fax gibt es doch heutzutage in jeder Klinik und in jedem Altenheim. Jeder Entlassbericht kann also sowohl von der Klinik wie auch vom Altenheim an meine Praxis gefaxt werden - erst dann verordne ich das, was ich verantworten kann.

3) "Blutige Entlassungen aus den Kliniken" sollten uns nicht dazu veranlassen, Verantwortung für unzureichende Entlassvorbereitungen zu übernehemn.

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