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"Doppelte Medikation"

Fehler des Monats 06.2012


Reportnummer:
688
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Praxis.
Was ist passiert?
Der Patient war aus dem Krankenhaus mit folgender Medikation entlassen:
Basalinsulin 16-10-14 IE, Insuman rapid 5-0-0-8, Lantus 0-0-0-18 IE und ein Gliptin morgens! Das konnte ja nicht stimmen.

Nach Rücksprache mit dem mitbehandelnden Diabetologen ergab sich, dass dieser die Medikation geändert hatte, die Änderung in der Praxis - auch durch die sprachlichen Schwierigkeiten des Patienten aber noch nicht bekannt war.
Zwischenzeitlich wurde der Patient wegen einer Marcumarüberdosierung eingewiesen. Nun hatte die Stationsärztin im Krankenhaus die Medikation aus dem Patientenausweis UND die mündlichen Angaben des Patienten übernommen. Zum Glück hat der Patient unbeirrt die letzte Medikation des Diabetologen weitergeführt bis er nach einem Wochenende bei uns gelandet ist.
Was war das Ergebnis?
Zum Glück gab es keine nachteiligen Folgen für den Patienten.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Sprachliche Barrieren seitens des Patienten, zu langsame Kommunikation mit dem Facharzt über Medikationsänderung, keine Überprüfung der Medikation durch die leitenden Ärzte im Krankenhaus.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Wir haben beschlossen uns von allen Patienten mit mangelnder Compliance oder sprachlichen Barrieren die Medikamente in die Praxis mitbringen zu lassen, insbesondere nach Krankenhausaufenthalten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Hier werden mehrere Faktoren genannt, die zu einem unerwünschten Ereignis hätten führen können, u. a.:
- sprachliche Barrieren seitens des Patienten
- Kommunikation Hausarzt/Gebietsarzt
- Kommunikation Hausarzt/Klinik.

Welche Tipps haben Sie, diese Sicherheitslücken zu schließen?




Kommentare

Hilfe
11.06.2012
22:54:30
Peter Schmitt
Kommunikation unter Stress führt zu weiteren Fehlhandlungen
bei der Medikamentengabe.
04.06.2012
20:32:24
Michel Voss
"Medikamente in die Praxis mitbringen lassen": Das mache ich auch immer wieder - und bin oft sehr überrascht:
1. Apotheken geben trotz aut-idem-Kreuz etwas anderes ab als ich verordnet habe.
2. Trotz schr. Dosierungsplan nehmen einzelne Patienten meine Medikamente gar nicht ein, sondern die eines anderen Kollegen - ohne mich darüber zu informieren. Und ich wundere mich, warum der Blutdruck bei (scheinbarer) 3-fach-Kombination ansteigt.
3. Das erlebe ich insbesondere bei gesprächs-intensiven Patienten, denen ich mit viel Zeit & Mühe die Medikation allgemein-verständlich & umfassend erklärt habe.

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