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"Thoraxschmerzen"

Fehler des Monats 01.02.2006


Veröffentlicht/Dokumente:   Der Hausarzt  ärztemagazin  

Reportnummer:
259
Altersklasse
41-50
Fehlertyp
Wissens- u. Fertigkeitsfehler bei Ausführung einer klinischen Aufgabe
Diagnose
Bewegungsapparat
Medikamentengruppe
nicht anwendbar
Medikament(e)
-keine Daten-
Schweregrad
Schaden

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Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Dies ist kein so untypischer Fall, wie man vielleicht glauben möchte. Bereits im April des Jahres hatten wir einen sehr ähnlichen Fall als Fehler der Woche veröffentlicht (09.04.05), in unserer Datenbank haben wir bereits 17 Fehlerberichte, bei denen Brust, Thorax- oder Nackenschmerzen ein wesentliches Symptom waren. Die wichtigsten Differentialdiagnosen des akuten Brustschmerzes in der allgemeinärztlichen Praxis sind akuter Myokardinfarkt, muskuloskeletale Beschwerden, die Lungenarterienembolie, somatisierte psychiatrische Erkrankungen und Lungenkrankheiten. Wie gehen Sie vor, wenn ein Patient mit pectanginösen Beschwerden kommt? Problematischer wird es noch, wenn Patienten wie im geschilderten Fall eine kardiale Erkrankung haben, die sich untypisch äußert. Wie kommen Sie diesen "auf die Spur"?



Kommentare

 Hilfe
31.01.2007
16:58:00
 guenzel 		Akutes coronarsyndrom bei Frauen bekannterweise untypischer
als bei Männern, ergo von coronarereignis ausgehen bis
zum Nachweis des Gegenteils
28.03.2006
10:34:00
 Anonymus 		Nicht vergessen, bei Verdacht auf Akutes Koronarsyndrom muss der Patient - laut Richtlinien der deutschen Gesellschaft für Kardiologie - mit fachlicher Betreuung ins Krankenhaus. Taxi oder KTW reicht NICHT.
28.03.2006
10:31:00
 Anonymus 		Risikofaktoren...

mein Vater, mäßiges Übergewicht, in seinem Berufsleben sicher Stress (den er aber positiv empfand), leere Familienanamnese und trotzdem 1-Gefäß KHK mit Infarkt und Herzinsuffizienz und Lungenödem.

Die Risikofaktoren sind verführerisch,man sollte aber nie vergessen, dass die Statistik nicht die Ausnahmen beschreibt.

PS: Am ehesten war es - nach meiner Theorie - ein extrakoronarer Faktor im Rahmen eines starken grippalen Infektes, der einfach bei stenosierten Gefäß zu einer Versorgungsimbalance im abhängigen Gebiet führte.
06.03.2006
17:20:00
 Anonymus
62 J Patientin mit DK, stationiert im Wohnheim, seit 2 tage Durchfall,welche
symptomatisch behandelt wurde. vorher Antibiotika wegen HWI bekommen. bei meine Anwesenheit guter AZ mit reduziertes
EZ, keine beschwerden, habe ich sie wegen Dehyderatation und Exsikkose
ins KH eingewiesen, Pat. nach 2 tage laut KH an Nierenversagen in intensive gestorben.

aus meinen Nachtdienst Tagesbuch
23.02.2006
19:55:00
 Die-den-Fehl-
er-machte 		Allen erst einmal vielen Dank für ihre Kommentare! Auch ich habe seinerzeit mit dem RTW zig Gastritiden und BWS- Syndrome auf Intensivstationen gekarrt. Hier war der Schmerz nicht eindeutig bewegungsabhängig, aber "ein bisschen" eben doch.(Die HWS- Myogelosen wiederum waren beeindruckend!) Was mich an der Klinikeinweisung hinderte, war eher das oben beschriebene Denken: "Man kann hier in der Kleinstadt nicht immer gleich alles ins Krankenhaus schicken. Das wollen die Patienten nicht, und Betten gibt es auch nie genug". Ich habe aber daraus gelernt, noch ernsthafter die KHK- Anamnese zu erheben, auch wenn ich eigentlich nicht daran glaube.
07.01.2006
16:57:00
 Anonymus 		Dasselbe bei mir 10 Jahren.

Patientin Anfang 50, Chol leicht erhöht, PHS links (!!) mit typischem Befund, DS im Bereich der muskulären Ansätze am linken Oberarm (Beruf Kassiererin mit monotonen Bewegungen: Lebensmittel mit dem linken Arm weiter schieben) EKG o.B., Ergo o.B. ==> Diagn. PHS.
Und diese Diagnose stimmte !!

Wenige Wochen später nahezu identische Beschwerdebild, Medikamente wurden von der Patientin wegen Besserung nicht mehr genommen, Befund nahezu identisch. Und doch war irgend etwas irgendwie anders. Nur was ? EKG & Ergo wieder o.B., CK-Schnelltest oB. (Trop-Test gab es noch nicht). Dennoch (anamnestisch Schmerzen nicht belastungsabhängig) erneut behandelt wie zuvor, mit der Erläuterung "wenn die Schmerzen schlimmer werden sollten, müssen Sie in die Klinik". Pat. kam am Fogletag wegen zunehmender, nicht belastungsabhängiger Schmerzen wieder in die Praxis: "Ich möchte doch lieber in die Klinik gehen". Einweisung, kein Infarkt, jedoch KHK mit coronarangigrafisch nachgewiesener Stenose, wurde danach mit einem Bypaß versorgt. Daß hier (noch) kein Infarkt abgelaufen war - dafür bin ich dankbar, aber es hätte genauso gut einer sein können ....

Übrigens: Ein "Hosentaschen"-EKG-Gerät besitze ich auch. Zur Erkennung von Rhythmusstörungen und als "Beruhigungsmittel" für besorgte Angehörige. Über die Grenzen seiner Aussagekraft bin ich wohl informiert. Aber nicht alles in der Medizin ist (streng wissenschaftlich gesehen) notwendig. Aber manchmal einfach beruhigend. Wie der Rauch, den die Medizinmänner in Afrika oder Nordamerika erzeugten ...
05.01.2006
10:13:00
 Anonymus
Lieber Herr oder liebe Frau Stüven

Hier die Notärztin mit dem "kleinen" EKG (vom 22.12.): Zunächst einmal, der beschriebene Patient hatte einen Hinterwandinfarkt, der wäre auch auf dem Extremitäten-EKG ablesbar gewesen - wegen des Tumultes um den "hysterisch" wirkenden Patienten war allerdings die Ableitungsqualität miserabel und da es so überhaupt nicht nach Infarkt aussah, bestand ich auch nicht darauf, daß für eine Minute mal stillgehalten und ordentlich geschrieben wird. Leider. Das Kammerflimmern im Treppenhaus war dann ja zweifelsfrei zu erkennen :-(

Übrigens war der Schmerz bewegungsabhängig - oder der Patient tat so aus den oben vermuteten Gründen (Aggravation um ernster genommen zu werden)

Auch ein "kleines" EKG gibt auf alle Fälle eine gute Rhythmuskontrolle - Extrasystolen sind gut zu erkennen, Bradykardien, Tachykardien, Phasen von Asystolie, Kammerflimmern...
Aber cave, vor Defibrillation oder präkordialem Faustschlag bitte erst nochmal den Puls tasten - manches "Kammerflimmern" entstand nur durch eine lockere Elektrode bei kräftigem Puls ...
ST-Hebungen im Hinterwandbereich sind natürlich auch gut zu erkennen - und bei größeren Infarkten sind ja oft auch die Extremitätenableitungen zumindest ein wenig "verdächtig".

Und wenn man im Hinterkopf hat, daß Extremitätenableitungen überhaupt nichts über die anderen Bezirke aussagen, also nie zum Ausschluß der Dg. Herzinfarkt (ich spreche lieber deutsch) verwendet werden dürfen, kann das EKG nur nützen, finde ich.
04.01.2006
22:32:00
 Anonymus 		So ist es...
Der Hausarzt hat viele solcher Patienten, die hier und da mal ein Zipen haben, dann aber kommen mit dem "Rückenschmerz". Als Alleinkämpfer ist man alleine, die Patienten wollen oft nicht ins Krankenhaus und wenn mann keinen Hinweis auf ein ACS hat, dann hat man auch keinen. Wenn das Ruhe EKG o.B. ist, helfen die Tropnine auch nicht viel weiter (Lücke von mindestens 6 Stunden). Der Notarzt hat es einfach, der nimmt einfach mit mit V.a.... Der Klinikarzt weiß so wie so alles, leider aber erst nach einiger Zeit und vielen Tests. Im Zweifelsfall ist irgendwo ein Bett frei.
Der übersehene Infarkt durch den Hausarzt ist bedauerlich, aber nicht verhinderbar, da die Patienten auch oft nicht die Wahrheit sagen. Alle Patienten mit V.a. ACS so zu therapieren ist nicht möglich. Übrigens: Ich kenne nicht nur einen Fall wo ein Pat. mit Infarkt wieder aus der Klinik mit der Diagnose BWS-Syndrom entlassen wurde.

Dr. W. Notarzt und Fa Allg.-med.
04.01.2006
17:40:00
 F.Stüven 		Ich sehe diesen Fall anders als die Kollegen: der berichtende Kollege hat gut anamnestiziert und untersucht. Dies war ein beschwerdebild atypisch für KHK (nicht schlimmer durch belastung). In Kombination mit einem normalem EKG ist die Wahrscheinlichere Diagnose bei einer rauchenden 48 Jährigen klar die Wirbelsäule und NICHT das Herz. Ich sehe zwar ein, dass der abwendbar gefährliche Verlauf zu unseren KErn-Kompetenzen gehört. Aber entweder nimmt man sich Sätze wie "Klinik führt", diagnostische Wertigkeit von Anamnese/Technik etc vor und liegt mit seiner "Wahrcheinlichkeitsrechnung" auch mal falsch (wie im Beispiel) oder wir machen extreme Defensivmedizin und klären alles maximal ab. Das führt aber dazu, dass wir bei besorgten PAtienten dann so viele Ressourcen mobilisieren, dass wir irgendwann für die Kranken keine mehr haben: siehe den Bericht über den toten PAtienten mit KlinikBrief in der Tasche (Fehler der WOche).
Sicher, ein Trop Test mehr kostet nicht die Welt, aber es geht mir ums Prinzip. Der Kolleg hat in meinen AUgen korrekt gehandelt (war der Schmerz eigentlich BEWEGUNGSABHÄNGIG? das nütze ich zur Diagnose Wirbelsäulenschmerz) und hat PEch gehabt, dass ihn seine Intuition kurzzeitig im Stich liess.
Ich habe noch eine Frage an die Kollegen, die im Notdienst "kleine" EKGS machen: ich habe mir noch keins zugelegt, da ich fürchte mich durch normale EKGs in Scheinsicherheit zu wiegen. Anders gefragt: was nützt ein halbes EKG? Die Frage ist nicht ironisch sondern ernst gemeint!
30.12.2005
10:35:00
 Anonymus 		Das ist nicht der Fehler des Monats, sondern leider ein immer wiederkehrender Fehler...
Selbst wenn Anamnese und Beschwerden einen Infarkt vermuten lassen, wird von den Hausärzten nur allzuoft "in die andere Richtung" gedacht.

Als Lösungsansätze kann man die altbekannten Mittel nutzen:

1. Wenn ich nicht weiß was der Patient hat, schliesse ich als letztes die schlimmste der Möglichen Erkrankungen aus, nicht als erstes.
2. Auch junge Patienten können einen Infarkt haben.
3. Im zweifelsfall wie einen Infarkt behandeln....
25.12.2005
22:32:00
 "Besserwisse-
r" 		Werde zu einem 50-jährigen wegen unerträglicher Rückenschmerzen beordert; Vor Ort: lehmfarbiges Hautcolorit, Erbrechen , windet sich vor Schmerzen, Von Gattin nach längerem ZUWARTEN (!) "bereits Diclofenac erhalten" wegen seiner häufigen Wirbelsäulenschmerzen; Gattin scheint etwas zu ahnen, wie das Kaninchen vor der Schlange gelähmt. Vertritt weiterhin vehememend die Wirbelsäulentherapie;
Hypoton, tachycard, EKG frischer MCI, Gattin negiert, unkooperativ. Übliche Maßnahmen, load and go. Aber vor Abfahrt Flimmern, Asystolie. Aus den üblichen Gründen "unter Reanimationsbedingungen" in die UNI-Klinik, Lyse plus Reanimation weiter, Exitus.
22.12.2005
22:42:00
 Anonymus
Habe aus meinen Notarztdiensten einen ähnlichen Fall beizusteuern:

Italienischer Patient um die 50, nur gebrochen deutsch sprechend, klagt über stärkste linksseitige Rückenschmerzen im BWS-Bereich. Abhören ist kaum möglich, ein Pneu läßt sich jedoch ausschließen. Jede Bewegung und Berührung wird mit Schmerzensschreien quittiert - kleines EKG auf den ersten Blick ok, wegen der Heftigkeit der Beschwerden legen wir einen Zugang und nehmen ihn ins Krankenhaus mit. Bereits im Treppenhaus Kammerflimmern, gottseidank erfolgreiche Defibrillation, großes EKG: Hinterwandinfarkt, entsprechende Medikation, rascher Transport ins Krankenhaus, wenn ich mich recht entsinne, damals dann auch erfolgreiche Lyse.

Ich machte mir hinterher Vorwürfe, ihn nicht sofort lege artis mit Nitro, Morphin, Aspirin und Co. therapiert zu haben - die heftige psychische Reaktion und die Druckempfindlichkeit der Muskulatur hatte mich auf ein akutes BWS-Syndrom tippen lassen.
Mein Erklärungsversuch in diesem Vorfall: Der Patient spürte die Bedrohlichkeit seiner Erkrankung, und versuchte mangels sprachlicher Fähigkeiten nahezu panisch durch Jammern (und Aggravieren der scheinbar gegen einen Infarkt sprechenden Beschwerden) seinen Leidensdruck zu untermalen.
Oder waren es gar die Reflexzonen, die ihm zusätzlich auch noch dermaßen weh taten??
17.12.2005
09:27:00
 Anonymus 		Ein "würdiger" Fehler des Monats. Der typische Reinfaller! Niemand ist davor gefeit. Ich erinnere mich an akute Oberbauchbeschwerden bei einem älteren Patienten, die prompt auf Sucralfat sistierten: natürlich war es ein Hinterwandinfarkt. Oder an, nach Aussage eines anderen Patienten mit pathognomonischer Krankheitsgeschichte, geringe rostbraune Beimengung zum Sputum: "aber sonst geht es mir gut". Eine Pulmonalarterienembolie war´s. Beide haben überlebt; passiert ist nichts. Man lernt halt daraus. Lösungsansätze habe ich auch keine.

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