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Zusätzliche Informationen

"Fälschlich Chemotherapie fortgesetzt"

Fehler des Monats 01.07.2011


Reportnummer:
631
Altersklasse
61-70
Fehlertyp
Prozess-Fehler: Praxis-Administration
Diagnose
Allgemein und unspezifisch
Medikamentengruppe
Antineoplastische und immunmodulierende Mittel
Medikament(e)
-keine Daten-
Schweregrad
5 (Code nicht auflösbar)

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Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Stress und Hektik in der Praxis sowie das Vertrauen in die Expertise der Kollegen führten dazu, dass ein umfangreicher Medikamentenplan ungeprüft übernommen wurde. Erst beim Zweitkontakt fiel dem Berichtenden ein ihm unbekanntes Medikament auf, welches durch einen handschriftlichen Übertragungsfehler fälschlicherweise in dem Plan aufgeführt wurde.

Wie können Übertragungsfehler vermieden werden?
Wie überprüfen Sie die Empfehlungen zur weiteren Behandlung, die Sie in Entlassungsbriefen aber auch in Befundberichten von anderen ambulanten Fachkollegen erhalten?




Kommentare

 Hilfe
26.07.2011
13:08:40
 Gelenkgesund 		Eine sehr schöne Idee der gegenseitigen Qualitätssicherung im medizinischen Bereich!
[Kommerziellen link gelöscht vom Team jeder-fehler-zaehlt.de]
04.07.2011
22:46:32
 no name 		Aufgrund meiner Erfahrung habe ich mir folgendes Prinzip angewöhnt: was ich nicht kenne, frage ich bei dem empfehlenden Kollegen nach. Diese Zeit gebe ich mir und dem Patienten.
04.07.2011
09:30:03
 lm 		Gemcitabin ist ein parenterales Chemoterapeutikum, welches nicht oral eingenommen werden kann.
01.07.2011
19:56:51
 MFA 		Gemcitabin ist meines Wissens nach noch nur als Pulver zur Herstellung einer Injektions- / Infusionslösung verfügbar, fällt sowas beim Verordnen nicht auf? Da wird man doch eigentlich stutzig, wenn man ein Medikament aus der Liste auswählt und sieht, dass es das in mehreren Größen und nur zur Injektion gibt.
Ich hab ja Verständnis für Hektik, aber SO ein Problem hätte auffallen müssen.
01.07.2011
14:38:19
 3005 		@Nichtspezialst

Wer arbeitet macht Fehler, nur einen einzigen Fehler macht der, der nichts arbeitet. Fehlerfreie Menschen kenne ich keine, auch nicht in der Medizin.

Fall:
Gemcitabin = Carbamazepin ? War das die Verwechselung ? irgendwie komme ich mit der Fehlerbeschreibung nicht ganz klar.
01.07.2011
13:34:54
 seldom 		Derartige Fehler passieren leider immer wieder, denn auch Ärzte sind Menschen und können irren.
Die Patienten sind auch aufgerufen und mitzudenken und hier hätte der Patient selber stutzig werden können.
29.06.2011
22:53:56
 Nichtspezial-
ist 		@Neurodoc
Suuuper wie ihr das macht. Das hätte ich mir von unserem Doktor auch gewünscht, doch der bzw. die Sprechstundenhilfe hatte leider nur schnell den Rezeptblock zur Hand, mehr Wissen und Interesse am Patienten hatte/hat er anscheinend nicht.
29.06.2011
22:09:42
 Neurodoc 		Wir haben die Erfahrung gemacht, dass ein mündiger Patient keine pharmazeutische Allwissenheit beim behandelnden Arzt erwartet: Bei Zweifeln über die Wirkungsweise von Medikamenten suche ich sofort nach Informationen, auch in Gegenwart des Patienten.

Wir besprechen mit unseren Patienten prinzipiell ihre Medikation. Gerade nach Klinikaufenthalten erläutern wir noch einmal die Wirkungsweise der Substanzen. Wir ermuntern aber auch, bei stationärer Therapie genau nachzufragen, wozu welches Medikament dient und sich zu vergewissern, ob sie ihre üblichen Medikamente währenddessen weiter nehmen sollen. Ebenso fordern wir die Patienten auf, sich die Anschlussmedikation bereits vor Ort erklären zu lassen und auf Unverträglichkeiten ausdrücklich, besser mehrmals, hinzuweisen. Gegebenenfalls werden betreuende Angehörige dazu angehalten.

Auf diese Weise konnten schon im Vorfeld einige Male unangenehme Wechselwirkungen vermieden werden.

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