Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 
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Aktueller Fehler des Monats



"Falsche BTM Dosierung"

Reportnummer:
715
Diese Kasuistik beschäftigt sich mit einer Medikamentenüberdosierung.
Was ist passiert?
Nach Entlassung des Palliativpatienten aus dem Krankenhaus stellte die Praxis neue Rezepte entsprechend dem Vorschlag des Krankenhauses aus. Dabei wurde ein BTM-Rezept über MST 100mg statt 10mg ausgestellt.
Was war das Ergebnis?
Nach 4 Tagen der ordnungsgemäßen Einnahme (3x1Tbl.) wurde der Palliativdienst zum Patienten gerufen, weil dieser nicht mehr richtig erweckbar sei. Es wurde ein Krankenhausaufenthalt von mehreren Tagen nötig, davon die erste Nacht auf der Intensivstation.
Mögliche Gründe
Flüchtigkeit auf allen Ebenen: MFA ist vielleicht in der Zeile verrutscht. Arzt hat nicht bemerkt, daß der Patient nach den paar Tagen des vorangegangenen Krankenhausaufenthalts unmöglich plötzlich 300mg Morphin pro Tag benötigen kann (einwöchiger Krankenhausaufenthalt wegen Pneumonie, Schmerzen waren bisher nie ein Problem gewesen). Die Stammapotheke hat bei Herausgabe des Medikaments ebenfalls nicht reagiert.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Sorgfältige Überprüfung der Dosis und Darreichungsform nach Ausstellung des Rezepts.
Überprüfung von Medikation und ausgeschriebenen Rezepten anhand des Arztbriefs durch den Arzt.
Rückfrage durch die Apotheke bei ungewöhnlicher Medikation.

Gewöhnlich laufen diese Mechanismen ja alle nacheinander ab, in diesem Fall haben alle drei beteiligten Parteien nicht reagiert.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Gleich mehrere Sicherheitsbarrieren haben nach Angaben der/des Berichtenden versagt.

Wie verfahren Sie bei der Verordnung nach stationären Aufenthalten?
Wer kontrolliert die Rezepte?
Haben Sie eine "Stammapotheke", die ggf. Rücksprache mit Ihnen hält?



Kommentare

 Hilfe
17.05.2013
17:07:51
 QM-Manager 		Es existieren viele Probleme bei solchen Verordnungen:
1) Oftmals werden die Patienten sehr spät und kurz vor dem Wochenende (Freitag, 15:45 Uhr, z.B. heute passiert) entlassen, eine Terminvergabe ist nicht mehr möglich regeln und alles muss in der Hektik zwischen "Tür und Angel" passieren. Manche Häuser habe einen tollen Service, bei dem sie die Entlassung eines Patienten vorher ankündigen und einen Entlassbrief vorab faxen. Das ist extrem hilfreich.
2) Nach einem Update der Medikamentendatenbank kam es bei uns gehäuft zu Fehlern, da das Menü unübersichtlich war und man sich leicht verklicken konnte. Natürlich entschuldigt das keinen Fehler. Es ist sehr wichtig, dass die Patienten oder ihre Betreuer ihre Rezepte nochmals gegenlesen und sich einen Verordnungsplan aushändigen lassen. So konnten schon viele Fehler vermieden werden.
12.05.2013
16:12:41
 trauschauwem 		ist ja toll. Der Palliativpatient hat gepennt. Hat sich "seldom" auch einmal überlegt, dass es auch alte Leute gibt, die einen Arztbrief nicht verstehen, Demente soll es auch geben und manchmal wird von Sehbehinderten berichtet oder von Menschen mit Makuladegeneration. Und diesen Patienten soll die Verantwortung für das Ausbügeln eines Arztfehlers zugeschoben werden.
Bitte etwas mehr nachdenken...
11.05.2013
23:33:40
 Ach so 		@Fehlerforscher
Ganz genau so sehe ich das auch. Wenn ich krank bin und noch dazu ein Palliativpatient, dann muss ich mich schon auf die Arbeit der Fachleute verlassen können. Den Bericht zu "studieren" fällt einem da bestimmt nicht leicht. Habe z.Zt. einen Angehörigen mit schwerer Erkrankung und weder dieser noch ich habe die Kraft dazu den ganzen medizinischen Wirrwarr zu lesen und dann auch noch zu prüfen, ob dies denn alles auch richtig ist.
11.05.2013
15:11:20
 Fehlerforsch-
er 		Der Kommentar von seldom ist leider typisch. Es würde mich nicht wundern, wenn da ein Arzt dahinter stünde. Einem Palliativpatienten Verantwortung und Schuld für einen Fehler zuzuschieben ist das Letzte. Merke - Aus Fehlern lernen wir nur, wenn wir Schuldzuweisungen unterlassen.
07.05.2013
15:32:28
 seldom 		Der Arzt hat einen Flüchtigkeitsfehler gemacht. Das kommt leider immer mal vor.

Der Patient allerdings hat richtig gepennt, und das kommt leider oft vor. Er hätte es selber bemerken können, denn er hat ja sicher den Arztbrief gelesen und eine kopie behalten.
06.03.2013
00:24:20
 EinApotheker 		Die Apotheke kann eigentlich hier den Fehler nicht bemerken. Die muss sich auf das verlassen, was auf dem Rezept steht. Um die Dosis als Apotheker beurteilen zu können, müssten wir den Arztbrief haben und genau wissen, welche Beschwerden der Patient hat. Haben wir nicht.

Wir würden das hier nur bemerken, wenn statt 100 mg auf einmal 1000 mg verschrieben worden wäre, da das dann wirklich eine ungewöhnliche Dosis wäre.

Viele Kunden haben auch kein Dossier in der Apotheke. Dann entdeckt man auch nicht unbedingt, dass da etwas Neues verschrieben worden ist.

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