Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

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Aktueller Fehler des Monats



"Doppeltes Steroid-Dosieraerosol"

Reportnummer:
557
Dieses Ereignis wurde von einem Apotheker/einer Apothekerin berichtet:
Was ist passiert?
Patientin lässt sich die vom Facharzt begonnene Medikation vom Hausarzt weiter verordnen. Dabei werden die zwei gleichen Arzneimittel zufällig gleichzeitig verordnet. Vorher sind immer einzelne Rezepte über jeweils eins der beiden Dosieraerosole verordnet worden.
Was war das Ergebnis?
Die Patientin war der festen Meinung, dass sie beide Arzneimittel vom Facharzt so verordnet bekommen hat und auch beide regelmäßig angewendet. Die "Überdosierung" hatte in diesem Fall keine Folgen.
Mögliche Gründe
Die Patientin hat die Gleichheit der Arzneimittel nicht erkannt bzw. den Austausch nicht verstanden und glaubte durch die jeweilige Bemusterung in der Facharztpraxis ein neues Medikament zusätzlich bekommen zu haben.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Der Fehler kann vermieden werden, wenn der Patient eine Stammapotheke hat, die die laufende Medikation permanent überprüft. Durch den Gang in verschiedene Apotheken fällt die Doppelverordnung nicht auf!
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Zu wenig Informationsfluß unter den "Fachleuten" die an dem Prozeß beteiligt sind. ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
monatlich


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Die Patientin nimmt das, was sie verschrieben bekommen hat, und weiß nicht, dass sie mit Ventolair und Beclomethason ratio den identischen Wirkstoff in zwei unterschiedlichen Verpackungen nimmt - und somit überdosiert.

Uns ist nicht ganz klar, wo die beiden Medikamente verordnet wurden. In der Facharzt- und Hausarztpraxis oder beide in der Hausarztpraxis (nacheinander oder parallel?)? Daher hatten wir eine Rückfrage an den Berichtenden gestellt.


F: Hat der Patient beim Fach- oder Hausarzt ein Musterpräparat erhalten?

A: Das Muster ist wohl beim ersten Folgebesuch des Patienten in der Facharztpraxis ausgeteilt worden.

F: Wissen Sie etwas über die Kommunikation zwischen Fach- und Hausarzt, hat dem Hausarzt ein Facharztbrief vorgelegen mit der entsprechenden Verordnung des Dosieraerosols?

A: Ich habe keine Ahnung, ob ein Facharztbrief bereits in der Hausarztpraxis vorliegt.

F: Ist in der Fach- oder Hausarztpraxis die Doppelverordnung des Wirkstoffs nicht aufgefallen oder konnten diese es gar nicht wissen?

A: Die Doppelverordnung konnte in keiner Praxis auffallen, da ja auch durch die aut idem Regelung das Präparat ausgetauscht werden konnte. Lediglich eine Reichweitenberechnung, die in den wenigsten Arztpraxen stattfindet, hätte die Doppelverordnung aufgedeckt. Als dann beide Präparate auf einem Rezept auftauchten, hätte der Hausarzt darauf aufmerksam werden müssen, aber durch die einfache Bestellpraxis der Patienten ohne Arztkontakt ist die Verordnung so "durchgerutscht"

F: Wissen Sie etwas über die Informationen, die der Patient von den jeweiligen Ärzten erhalten hat?

A: Der Patient hat einen schriftl. Dosierungszettel vom Facharzt, auf dem das Ventolair und Berodual erwähnt sind.



Kommentare

Hilfe
02.09.2010
19:03:21
Barbara L.
In der Ambulanz heute den Fragebogen bei Pat. A (sehr einfach strukturiert) durchgesehen: da waren nur die Schmerzmittel eingetragen, die Schrift war aufgemalt, nur wenig überhaupt ausgefüllt, so dass man davon ausgehen kann, dass sie auch des Lesens eines kleingedruckten Beipackszettels in mikroskopisch kleiner Schrift nur sehr bedingt mächtig sein wird, abgesehen vom evt. Verständnis. dann zog sie 3 (!) Med.verordnungszettel raus, davon 2 vom Hausarzt (gleichen Arzt), einer aus dem Sommer und einer aus dem Frühjahr, wobei sie jetzt was gaaaanz anderes bekäme (hatte Ehemann dabei): Es handelte sich um Metoprolol gemäß des aktuellen Rabattvertrages ihrer Krankenkasse, hieß natürlich anders als das eingetragene.

Pat. B. (gebildet, nachfragend, berufstätig), hatte erstmal ihre Morgenmedikation nicht genommen, weil sie die Diagnostik nicht verschleiern wollte, hatte sich mehrere Zweitmeinungen eingeholt, sich von diesen anscheinend auch therapieren lassen und somit auch Diclo X und Dilco y, Kollege A hatte Tramadol aufdosiert, Kollege B einen SSRI aufs Tramadol gepackt.

Pat. C vorgestern hatte sich verplappert und somit habe ich rausgefunden, dass sie wegend er gleichen Problematik schon bei Dr. Z war (und mir dies eigentich NICHT sagen wollte).

Ich will wirklich keine Patientenschelte betreiben, aber habe volles Verständnis, dass Hausärzte (ich war jahrelang selbst eine) nicht für alles zuständig sein können und wollen. Ich will weder die Patienten kontrollieren, was sie alles freiwillig einnehmen wollen (teils wider besseren Wissens), noch kann ich den Anspruch haben, die Pharmakotherapie voll unter Kontrolle zu haben. Es ist doch in der täglichen Praxis mit vielen Kranken nicht machbar, die Patienten regelmäßig zu fragen, bei wem sie inzwischen noch gewesen sind und was sie verordnet bekommen haben. Die Übersicht kann man führen, abe nur, wenn man die Übersicht überhaupt hat, also etwas erfährt!
Kooperation heißt eben auch, dass evt. zusätzlich verordnete Medis auch von den Pat. an die Hausärztin herangetragen werden, wenn sie den Arzt in der Rolle des Hausarztes haben möchten.

Wir können ihnen auch nicht den Beipackzettel vorlesen und das Lesen desselben beibringen.

@Wolfgang K.: Ohne zu wissen, wie mit Ihrer Frau umgegangen wurde und wird: Sicher gibt es Ärzte und nichtärztliche Mitarbeiter, denen Nachfragen lästig sind, aber bisweilen verweise ich auch auf allgemeinzugängliche weitere Informationen (z.B. Internet) und mein begrenztes Zeitbudget. das Rad muss nicht stets neu erfunden werden, die Pharmakotherapie ist Laien oft schwer zu erklären und in meiner derzeitigen Tätigkeit müssen z.B. bestimmte Arzneimittelnebenwirkungen in Kauf genommen werden, was gerade bei mitdenkenden PatientInnen oft zu Unverständnis führt.
02.09.2010
11:25:18
seldom
zu Wolfgang K.:

"An alle, die in Ihren Kommentaren zumindest eine "Mitschuld" bei den Patienten abladen wollen. Abgesehen von einpaar fachlichen Problemstellungen, wie Medizinsprache verstehen können, stelle ich sehr in Frage, dass ein "mitarbeitender"
(Kommentar seldom) Patient von der Masse des medizinischen Personals auch nur annähernd erwünscht wäre."

Unabhäging von der Beziehung zur Ärztin kann jede Patientin ihren komplett Beipackzettel lesen, aber fast niemand tut das. Wenn dann Fragen auftauchen, kann jede diese versuchen zu klären: Internet, Foren, die Ärztin, Fachärztin oder Apothekerin fragen. Aber auch diesen Schritt tun nur die Wenigsten. Mithilfe des Beipakzettels kann jede ihre Kontraindikationen und Wechselwirkungen prüfen. Das tut wiederum fast niemand. Noch nicht mal der Versuch wird gemacht, denn die Ärztin oder Apothekerin hätte doch was gesagt, wenn es ein Problem gäbe, oder nicht ?
Das Gleiche gilt für Facharztberichte: Die meisten geben sich zufrieden, wenn die Ärztin diese für sie ablegt. Bekommen sie sie doch, werden sie nicht oder nicht komplett gelesen. Wird dann etwas nicht versdtanden, wird das nicht geklärt.
Dito Medikationspläne: Nicht gelesen oder nicht komplett oder nicht verstanden oder absichtlich nicht befolgt.
Wenn die Ärztin oder Apothekerin nicht auf Augenhöhe antworten will: Wechseln ! Es soll Praxen und Apotheken geben, die mit Computern arbeiten, die tatsächlich Kontraindikationen oder Wechselwirkungen prüfen, Apotheken mit Kundenkarten und Weichreitenberechnungen etc.
Wer das alles nicht tut als Patient, wird unnötig leiden oder sterben.
01.09.2010
13:58:58
Wolfgang K
An alle, die in Ihren Kommentaren zumindest eine "Mitschuld" bei den Patienten abladen wollen. Abgesehen von einpaar fachlichen Problemstellungen, wie Medizinsprache verstehen können, stelle ich sehr in Frage, dass ein "mitarbeitender"
(Kommentar seldom) Patient von der Masse des medizinischen Personals auch nur annähernd erwünscht wäre. Denn das wäre dann kosequenter Weise eine Veranstaltung mit 2 Seiten. Insbesondere Ärzte müssten diesen Patienten dann auch für voll nehmen und sich fallweise gar auf eine Stufe stellen. Meine Frau macht seit Jahresbeginn in dieser Rolle
(mitarbeitender und mitdenkender Patient)sehr ernüchternde Erfahrungen.
01.09.2010
12:53:40
seldom
Die Patienten arbeiten oft nicht richtig mit, lesen weder Beipackzettel noch Facharztberichte, legen alles in die Hand der Ärztin. Und so sterben oder leiden sie dann auch: Oft unnötig. Die Ärzte können das alles nicht alleine richten, die Apotheker auch nicht.
01.09.2010
11:51:48
docbayern
Der Job des Hausarztes ist es doch unter anderem, eine Übersicht über alle von Dritten verordneten Medikamente zu führen, egal wer sie letztlich verordnet.
Unsere Patienten haben alle einen Dauermedikationsplan, der bei jeder Verordnung ueberprueft und ggf. aktualisiert wird und grundsaetzlich nur Substanznamen samt Dosierung enthaelt, keine Handelsnamen.
So werden nicht nur Doppelverordnungen vermieden sondern auch unsinnige und überflüssige Verordnungen Dritter.
23.08.2010
21:12:43
Barbara L
Über einen Mustergutschein wären die Apotheke wohl nur teilweise amüsiert (bin mit einem verheiratet).
Apotheker wundern sich genau wie ich schon lange nicht mehr: Viele Pat. pflegen ihre Medis doch nur unregelmäßig einzunehmen, nicht nur wegen vergessen, sondern auch weil sie denken, im Falle eines Infektes sollten nicht so viel Medikamenten eingenommen werden und wenn der Blutdruck in den letzten tagen gut ist, schon gar nicht. Umgekehrt, werden Medis verschlust, das DA wurde im Krankenhaus vergessen,...
Abgesehen davon sind die Stammapotheken so wechselbar wie der Hausarzt
22.08.2010
17:00:28
Thomas C.
@Barbara L.
Das stimmt so nicht. Die Stammapotheke kann an Hand der Dosieranleitung eine Reichweitenberechnung durchführen und würde sich wundern, wenn wieder ein Steroid verordnet wird, obwohl die vorige Packung noch nicht aufgebraucht sein könnte.
Oder es wird eine Verosrgungslücke auffällig, die dann durch ein Muster erklärbar wäre.
Frage: Wie wäre es, wenn der Patient beim Arzt kein Muster sondern einen Mustergutschein erhält, den er dann in seiner Stammapotheke einlösen könnte?
12.08.2010
18:35:17
3005
Wer substituiert, der muss auch informieren !!
Ventolair einfach durch Beclomethason ratio zu ersetzen - oder gerne auch umgekehrt - das geht nun einmal einfach nicht, ohne das dem Patienten ausführlich zu erläutern !!
30.07.2010
18:39:00
Sani
Nachtrag, nachdem der Berichterstatter übersehen wurde:

Trotz allem sollte eine regelmäßige Rücksprache zwischen den Fachärzten erfolgen, da vermutlich nicht in jeder Apotheke die Doppelverordnung auffallen würde.
30.07.2010
18:35:44
Sani
Der Apotheke sollte nicht der "Schwarze Peter" zugeschoben werden. Vielmehr sollte eine regelmäßige Rücksprache zwischen Haus- und Facharztpraxis erfolgen, um den Medikationsplan regelmäßig anzupassen.

Die Patieten sind hierbei leider nicht immer hilfreich.
30.07.2010
09:54:00
Barbara L.
Nur nützt die Stammapotheke im Falle der Versorgung durch Muster auch nichts

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