Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

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Aktueller Fehler des Monats



"Schnittstelle - Medikationsplan nicht abgeglichen"

Reportnummer:
757
Dieses Ereignis wurde und von einer Hausarztpraxis berichtet und fand an der Schnittstelle Krankenhaus - Hausarztpraxis - Pflegeheim statt.
Was ist passiert?
Der Patient wurde vom Krankenhaus NEU in ein Altenpflegeheim aufgenommen. Ich als Hausarzt wies das Heim schriftlich an, die Medikation aus dem Krankenhaus zu übernehmen.

Auf dem Krankenhausentlassbrief waren die Medikamente in Tablettenform korrekt aufgeführt, die vorbestehende und im Krankenhaus nur leicht geänderte Insulintherapie mit 3 x tgl. Altinsulin und 1 x Basisinsulin wurde nicht erwähnt.

Bei AZ-Verschlechterung 3 Tage später dann Diagnose Hyperglykämisches Präkoma - erneute stationäre Einweisung, bds. Fersendekubiti für 3 Monate.
Was war das Ergebnis?
Vorübergehende deutlich erhöhte Morbidität des Patienten für 6 Wochen, erneuter Krankenhaus-Aufenthalt.
Mögliche Gründe
1. Im Krankenhaus-Kadex stehen Spritzen typischerweise getrennt von Tabletten - vom Arzt der Brief schrieb übersehen.
2. Altenpflegeheim kannte Patientin nicht - wußte nichts von Insulin.
3. Patientin zu schwach/desorientiert, um selbst auf Insulin aufmerksam zu machen.
4. Hausarzt hat die vom Krankenhaus empfohlenen Medikamente auf Sinnhaftigkeit beurteilt aber NICHT mit der Medikamentation von vor der Einweisung verglichen.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Bei Re-Einweisung auf Einweisungsschein "Schnittstellenproblematik" geschrieben in der Hoffnung, dass dadurch Krankenhaus-Ärzte auf Fehlerquelle aufmerksam werden.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Arbeit und Umwelt, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig




Kommentare

Hilfe
07.08.2014
18:50:57
jame
Dasselbe ist mir als Assistenzärztin auch schon einmal passiert. Zum Glück waren die Pfleger im Heim sehr aufmerksam und haben angerufen und mich darauf aufmerksam gemacht, dass in den Diagnosen insulinpflichtiger Diabetes mellitus stehe, aber kein Insulinplan dabei wäre!
18.06.2014
20:47:14
3005
"Meine" Altenheime wollen stets einen von mir unterzeichneten Medikationsplan. Spätestens bei meiner Unterschrift unter diesen fällt mir auf, dass dieser Patient doch auch Insulin spritzt.

Bei mir sind auch Insulinspritzschema und übriger Medikamenteneinnahmeplan zwei Formulare, das dies einfach zu handhaben ist. Aber auf jedem Medikamentenplan eines spritzenden Diabetikers steht eine Zeile "Insulin nach separatem Spritzplan" So kann jeder Kollege, der den Arzt nicht kennt auf einen Blick sehen, dass dieser Patient Insulin benötigt, auch wenn der Patient oder die Angehörigen z.B. in der Hektik eines Notfalls "nur" den normalen Einnahmeplan vorlegen. So kann diese Fehlerquelle von vorne herein vermieden werden. Alle Patienten mit mehr als 2 Medikamenten erhalten einen schriftlich in WORD erstellten Einnahmeplan - SEHR GUT LESBAR !!

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