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Aktueller Fehler des Monats



"Zu früh geimpft?"

Reportnummer:
618
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Arztpraxis.
Was ist passiert?
Geplante U5. Kind bisher beim Kinderarzt. Mutter hat Vorsorgeheft mitgebracht, darin eingeklebt individuell erstellter Impfkalender. Danach ist die Impfung Prevenar und Infanrix seit 6 Wochen überfällig.

Die Mutter gibt das Vorsorgeheft dem Arzt. Die MFA hat den Impfpass, um ihn zu überprüfen und die Impfung vorzubereiten.

Auf die Frage des Arztes "Wird heute geimpft?" antwortet die MFA: ?Ja, Prevenar und Infanrix.?

Die Mutter wird aufgeklärt und das Kind geimpft.

Bei der Unterschrift im Impfpass fällt dem Arzt auf, dass das Kind 1 Woche zu früh geimpft wurde.

Die Mutter hatte die ersten Impftermine beim Kinderarzt verschoben, der Impfkalender wurde nicht angepasst.

Die MFA hat die Frage als Aufforderung statt als Frage verstanden, obwohl sie nach mehrfacher Impfschulung den Fehler vorher bereits bemerkt hatte. Sie hat dem Arzt nicht widersprochen, sondern die von ihr bereits vorbereiteten Impfungen aufgezogen.

Der Arzt hat sich vor der Impfung den Impfpass nicht angesehen, sondern sich auf die Aussage der Mutter und die bereits vorbereiteten Impfungen so wie den individuellen Impfkalender im Vorsorgeheft verlassen.
Was war das Ergebnis?
Die Mutter wurde sofort über den Fehler und mögliche Komplikationen aufgeklärt.
Mögliche Gründe
Die MFA sprechen Patienten auf Impflücken aktiv an. Sie nehmen die Impfbücher an und sehen sie durch. Nach mehrfachen intensiven Schulungen sind alle MFA als Impfassistentinnen ausgebildet. Sie legen dem Arzt in der Regel den Impfpass vor der Impfung vor.

In diesem Fall war die Impfung und das Impfbuch von 2 verschiedenen MFA angesehen worden, beide können im Nachhinein nicht erklären, warum sie nicht eingeschritten sind, obwohl ihnen der zu geringe Impfabstand aufgefallen war.

Unklare Kompetenzen, wer für die Vorlage des Impfpasses verantwortlich ist, könnten hier die Ursache sein.
Der Arzt hätte auf jeden Fall in den Impfpass sehen müssen und sich über den zeitlichen Impfablauf informieren müssen.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Eine Helferin ist alleine für einen Impfablauf zuständig. Sie legt den Impfpass bereitet vor und fühlt sich für den Impfpass zuständig und hält die Reihenfolge ein: ansehen und prüfen durch MFA, Arzt vorlegen zur Kontrolle, dann erst Impfung vorbereiten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

In einer Praxis (hier sind alle MFA gut ausgebildete Impfassistentinnen) tritt ein Impffehler auf.
Dieser ist möglicherweise nicht gravierend, dennoch macht sich die Praxis darüber Gedanken, wie dies passieren konnte.
So treten verschiedene Faktoren auf, die zu einer Fehlerkette beigetragen haben können:
Der Impfkalender im Vorsorgeheft ist irreführend, weil veraltet, eine Frage wird als Aufforderung verstanden und eine routinemäßige Kontrolle wird unterlassen.



Kommentare

Hilfe
12.04.2014
18:39:48
Gustl
Die Fehlerquelle ist hier das Vorsorgeheft und der Impfpass.

Vorsorgeheft - mit eingeklebtem individuell erstelltem Impfkalender - Impfung seit 6 Wochen überfällig!

Impfpass - Impftermine verschoben - Impfkalender wurde nicht angepasst!

Vorsorgeheft liegt dem Arzt vor, MFA hat aber den Impfpass!

Eine Optimierung des Vorsorgeheftes und Impfbuch bzgl. der Impfungen ist für die Eltern und Kinderärzte wichtig. Die im Vorsorgeheft angegebenen Impfungen müssten für die Eltern sofort sichtbar ins Auge fallen, sodass sie wissen, "Stopp, da muss noch geimpft werden!".

Sollte ein Kinderarztwechsel oder -Notdienst mal nötig sein, könnten die anhand des Vorsorgeheftes sofort sehen, welche Impfungen fehlen, auch wenn das Impfbuch nicht dabei ist.

Wenn die Einträge zur Impfung parallel im Vorsorgeheft und Impfbuch, richtig durchgeführt und zusammen angesehen werden, fallen Unregelmäßigkeiten auf.

Also, Optimierung des Vorsorgeheftes und des Impfbuches, am besten wäre es, das Impfbuch in das Heft zu integrieren und eine gute Übersicht für die Eltern und Arzt, die sichtbar ins Auge fallen: "Stopp, da muss noch geimpft werden!".

So gibt es nur ein Dokument und ein Vergessen des Impfausweises /Vorsorgeheft ist nicht mehr möglich.


06.03.2014
22:53:35
3003
@PD A.Heim

Berichtet wird: ARZTWECHSEL !!! Die Gründe für die (vor diesem Wechsel stattgehabte) Verschiebung sind daher in der aktuellen Praxis unbekannt.

Berichtet wird nicht die komplette Impflitanei - wozu auch ? Hieraus einen Fehler zu konstruieren halte ich für gewagt !!

ZUM FEHLER:
Die Mitarbeiterinnen ermuntern,
- unklare Dinge dem Chef benennen !!
- Nicht kuschen !!
- Selber denken !!
- Nicht hinter dem Chef verstecken !!
- AUCH EIN CHEF MACHT FEHLER - und die Mitarbeiter(innen) können und MÜSSEN das verhindern !!

Auch wenn es so aussieht: Bei uns klappt das auch nicht immer, aber wir arbeiten ständig daran ! ;-) Ich freue mich über jeden Fehler von mir, den meine Mitarbeiterinnen bemerken und lobe dann ganz groß !!
04.01.2012
15:07:37
PD Dr. med.
Albert Heim
Die Fehleranalyse zur schlechten Kommunikation zwischen MFA und Arzt ist hilfreich, das gewählte Fehler-Beispiel aber etwas irreführend, da der Fall wahrscheinlich noch schwerere unkommentierte Fehler enthält, als den analysierten Fehler:
? Parallel zu Tetanus/Diphterie/Pertussis/Pneumokokken hätte eigentlich als G3 (Grundimmunisierung 3 laut Stiko-Impfkalender) auch Polio, HIB und Hepatitis B geimpft werden sollen, dies wird aber nicht erwähnt. Die Nicht-Durchführung der Polio, HIB und Hepatitis B Impfungen wäre aber ein weit bedeutenderer Fehler als der durch falsche Kommunikation bedingte etwas zu kurze Zeitabstand zur G2.
? Die Verspätung des gesamten Impfschemas um ca 6 Wochen wohl auch fehlerrelevant ist, da das Kleinkind länger ungeschützt ist. Natürlich mag es eine der wenigen Kontraindikationen für die G1 Impfung im Alter von 2 Monaten gegeben haben, dies wird aber nicht berichtet.

Ihr Kommentar:


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