Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

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Aktueller Fehler des Monats



"Schnittstelle - Fehlende Informationen bei den Einweisungsunterlagen"

Reportnummer:
754
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Klinik.
Was ist passiert?
Ein etwas älterer Patient wurde an einem Freitag durch den Hausarzt wegen einer akuten Gastroenteritis eingewiesen, da eine eigenständige Flüssigkeitsaufnahme nicht mehr gewährleistet war. Der Patient war exsikkiert und stark geschwächt, die Anamnese daher erschwert.
Der Hausarzt war am Freitagnachmittag nicht zu erreichen. Auf dem Einweisungsschein waren keine relevanten Nebendiagnosen aufgeführt. Ein Medikationsplan war ebenfalls nicht beigefügt. Der Patient kannte seine Medikamente nicht auswendig.
Als einige Stunden später eine Angehörige auf Station zu Besuch kam stellte sich heraus, dass der Patient wegen einer Stent-Implantation unter einer dualen Plättchenhemmung stand. Der diensthabende Arzt passte die Medikation entsprechend an.
Was war das Ergebnis?
Da die Angehörige zeitnah im Krankenhaus erschien, konnte die häusliche Medikation angesetzt werden. Am Morgen hatte der Patient die Medikamente noch eingenommen. Wäre die Angehörige nicht erschienen, hätte der Patient möglicherweise das ganze Wochenende ohne die notwendige Medikation im Krankenhaus gelegen, bis am Montag einer Kontaktaufnahme zum Hausarzt möglich gewesen wäre. In der Zwischenzeit hätte ein Stentverschluss gedroht.
Mögliche Gründe
Die Einweisungsunterlagen hätten umfassender sein können, zumindest derart relevante Nebendiagnosen sollte aufgeführt werden. In der Praxis wissen erschreckend viele Patienten nicht, welche Medikamente sie einnehmen. Häufig ist die einzige Hoffnung, Medikamente aus einem Voraufenthalt übernehmen und dann einzeln abfragen zu können in der Hoffnung, dass der Patient diese dann erkennt.
Gerade am Freitag werden viele Patienten ins Krankenhaus eingewiesen. Fehlende Informationen können dann aber nicht abgefragt werden, da viele Praxen nachmittags geschlossen haben.

Natürlich hat der Patient eine Eigenverantwortung, und sicher war er gerade über die Notwendigkeit der dualen Plättchenhemmung und die Risiken einer Nichteinnahme der Medikamente aufgeklärt. Durch das Aushändigen eines Medikationsplans kann die Situation für den Patienten, der sich durch die Einweisung in einer Ausnahmesituation befindet, und den aufnehmenden Kollegen im Krankenhaus deutlich erleichtert werden.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Alle Patienten, die einen Medikationsplan bei sich tragen werden darin bestärkt. Patienten, die ihre Medikamente nicht kennen werden auf die Problematik einer falschen oder fehlenden Medikation hingewiesen. Falls Hausärzte vor Einweisung telefonische Rücksprache halten werden sie gebeten, den Einweisungspapieren einen Medikationsplan beizulegen. Neben den obligatorischen Fragen nach Medikamenten und Vorerkrankungen werden etwaige Herzprobleme explizit abgefragt, auch wenn zunächst kein Zusammenhang zu den geäußerten Beschwerden besteht.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Patient, Kommunikation
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
wöchentlich


Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Fehlende Informationen bei der Einweisung- hier Diagnosen und Medikationsplan- hätten zu einem unerwünschten Ereignis führen können.

Haben Sie einen Algorithmus, der bei Krankenhauseinweisungen greift und gewährleistet, dass alle wichtigen und notwendigen Informationen den einzuweisenden Patienten mitgegeben werden?
Wenn ja, wie sieht dieser aus?



Kommentare

Hilfe
18.06.2014
21:06:40
3005
@SELDOM:
Auch die elektonische Gesundheitskarte muss gepflegt werden !!
Wir können das ja schon einmal auf Papier üben, gell ?

Meine Patienten erhalten ab dem 3. einzunehmenden Medikament immer einen Einnahmeplan. Nach Stent sind das meist deutlich mehr, dort steht bei DES mit Datum auch drauf, wann die duale Hemmung endet !! Dieser "Zettel" ist extrem hilfreich - für mich und die Patienten. Gerne drucke ich diesen doppelt aus, damit beim unvorhergesehenen Hausbesuch auch einen in der Karteikarte liegen habe !!

Alternative: Bei Anforderung eines Hausbesuchs den Einnahmeplan von der Helferin stets ausdrucken lassen und mit nehmen. Kann als Notizzettel für den Arzt beim Hausbesuch dienen oder eben auch mitgegeben werden ...
18.06.2014
16:52:13
seldom
Ich hoffe, dass die Elektronische Gesundheitskarte bald kommt und alle relevanten Daten dann eingesehen werden können.
12.05.2014
11:59:17
Apothekerin
Eine Möglichkeit besteht, wenn der Patient eine Stammapotheke hat, in dieser nach zufragen. Zumindest die Arzneimittel und manchmal auch die Dosierung könnten erfragt werden.

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