Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Aktion Schnittstelle

Ereignisse und Fehler an der Schnittstelle Arztpraxis/Krankenhaus

Die Überwindung von "Schnittstellen" in unserem fragmentierten Gesundheitssystem ist fast schon zum Tagesthema geworden. Sie sind immer auch Lücken im Hinblick auf die Patientensicherheit.

Die Schnittstelle Arztpraxis/Krankenhaus ist alles andere als spannungsfrei. Es findet nicht nur Wettbewerbe zwischen unterschiedlichen Leistungserbringern statt, sondern es prallen auch unterschiedliche Arbeitsstile, Wahrnehmungen, Routinen und Umgangsformen mit den Patienten aufeinander. Selten können die Beteiligten vollständig verstehen, wie der jeweils andere (re-) agiert, und insbesondere wenn etwas schiefgeht, entlädt sich der Frust in gegenseitigen Schuldzuweisungen. Versorgungsqualität kann sich jedoch nur realisieren, wenn "Beziehungsqualität" - Qualität des Informationsaustauschs und der Kooperation zwischen den Beteiligten stimmen. Von diesem Zustand sind wir in Deutschland aber noch weit entfernt, obwohl es u.a. rechtliche Regelungen durchaus gibt.

www.jeder-fehler-zaehlt.de ist primär ein hausärztliches Fehlerberichts- und Lernsystem, an dem sich allerdings bereits auch andere Berufsgruppen (Apotheker, Rettungsdienst etc.) beteiligen. In einer speziellen Berichtsaktion möchten wir in im Sinne einer positiven Fehlerkultur über die Schnittstelle hinweg schauen, wo die kritischen Ereignisse bei Einweisung und Entlassung liegen. Wir laden deswegen auch Ärztinnen und Ärzte und Pflegekräfte aus dem stationären Bereich ein, sich durch Bericht und Diskussion zu beteiligen. Gemeinsam sollen Ursachen und Vermeidungsstrategien ermittelt werden. Eine ähnliche Aktion hatten wir mit guter Resonanz vor einiger Zeit zusammen mit öffentlichen Apothekern durchgeführt.

Zwei Fallbeispiele mögen solche kritischen Ereignisse oder Fehler veranschaulichen.

Fallbeispiel 1 - Kein schriftlicher Medikationsplan

Bei der Krankenhauseinweisung wurden der Patientin ihre eigenen Medikamente mitgegeben. Der Stationsarzt konnte nicht glauben, dass es nur so wenige sind und forderte den Ehemann auf, alle Medikamente mitzubringen. Dieser brachte seine! Schmerzmedikamente mit. Der Patientin wurde daraufhin sein Medikament mit seiner Dosierung verabreicht.
Mögliche Gründe: Häusliche Medikation nicht schriftlich auf Einweisung festgehalten, sondern nur Packungen mitgegeben.

Werden Patienten zu ihren Medikamenten befragt, konnten bei bis zu 40% Abweichungen zu den Angaben in den hausärztlichen Krankenakten festgestellt werden.

Fallbeispiel 2 - Unklarer Anweisung im Entlassungsbrief

Nach einer Knie-OP stand im Entlassungsbrief, dass die Antikoagulation fortgeführt werden soll, die Patientin sei an Unterarm-Gehstützen gut mobilisiert und voll belastbar.
Die Patientin wurde seitens des Krankenhauses nicht über eine Fortführung der Thromboseprophylaxe aufgeklärt und bekam keine Spritzen zur Überbrückung bis zur hausärtzlichen Vorstellung mit. Alle anderen verordneten Medikamente waren der Patientin in ausreichender Menge (bis einschließlich Dauer der geplanten Rehabilitationsmaßnahme) mitgegeben worden.
Auf die Frage vom Hausarzt, ob sie noch etwas verschrieben brauche, antwortete sie mit nein. Dieser setzte aufgrund dessen keine Thromboseprophylaxe an.
Mögliche Gründe (aus Sicht des berichtenden Hausarztes): Diskrepanz zwischen Entlassungsbrief und Entlassungsmanagement der Klinik wurde vom Hausarzt nicht hinterfragt.

Ein Entlassungsmanagement im Krankenhaus wird mehrheitlich durchgeführt.
Dennoch erhielten 13% der für den Bertelsmann-Gesundheitsmonitor befragten Patienten keine Aufklärung im Krankenhaus über den weiteren Behandlungsverlauf, 10% erfuhren nichts über die verordneten Medikamente. 65% meinen mangelnde Abstimmung oder Vernetzung an den Schnittstellen führten häufig zu ineffizienten Behandlungswegen.

Sind Sie neu auf den Seiten von jeder-fehler-zaehlt.de?
Dann können Sie sich hier informieren, wie das Fehlerberichts- und Lernsystem funktioniert.

Wir freuen uns auf eine rege Beteiligung und danken schon jetzt für Ihre Unterstützung.

Ihr Team von
"Jeder Fehler zählt"