Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Fallanalyse "Fentanylpflaster"

Falls Ihnen dieser Fehlerbericht nicht bekannt ist, können Sie ihn hier lesen [link]

In der graphischen Darstellung der aktuellen Fallanalyse finden Sie die einzelnen Schritte im Ablauf des Ereignisses als graue Kästchen wieder, daneben haben wir als gelbe Kästchen alle zum Ereignis beitragenden Faktoren aufgeführt, die wir gefunden haben.
Aktive (blau) oder latente (rot) Fehler sind nochmals gesondert markiert.

Wenn Sie mit dem Cursor auf die Fragezeichen gehen, finden Sie die Ergebnisse dieser Fallanalyse im Detail.

Mögliche Vermeidungsstrategien für unseren Fall können sein:

  • Eindeutige und einheitliche Angaben und Bezeichnungen der Medikamente.
  • Angabe auch von Konzentrationseinheiten bei Therapieempfehlungen.
  • Überwachung der Opioidtherapie (Grund: Opioide auch ambulant häufig bei Medikationsfehlern beteiligt, vor allem Gefahr der Überdosierung).
  • Informierte Rückfrage: Es bietet sich an, ein Schema zu nutzen, damit alle notwendigen Informationen zur Entscheidungsfindung auch weitergegeben werden. . So könnte man z. B. das SBAR-Schema nutzen:
  • Situation - Background (Hintergrund) - Assessment (Einschätzung) - Recommendation (Empfehlung)

Und das könnte in diesem Fall so aussehen:

Situation: Ich habe hier eine Patientin mit der Diagnose XY, soeben aus der Klinik entlassen mit folgender Empfehlung für die weitere Medikation: Fentanyl transdermal 12,5.

Hintergrund: Weitere Hintergründe zur Patientin (z. B. Grund für die Opiattherapie, bisher schon Schmerzpatientin?)

Einschätzung: Ich bin mir unsicher, ob ich das richtige Medikament gefunden habe und das Rezept richtig ausgestellt ist.

Empfehlung: Bitte schaue die Situation an und gib mir ein Feedback.