Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Der Gastkommentar

Gastkommentar zum Fehlerbericht 307
Von Nikolai Aldag, niedergelassener Allgemeinmediziner in Frankfurt a.M.

Schnittstelle kommt von "in den Finger schneiden"?

Mit großem Interesse, aber auch mit ziemlichem Unbehagen, habe ich die Diskussionen um das unerwünschte Ereignis Nr. 307 verfolgt. Hier geht es um einen alltäglichen Problembereich unserer Arbeit als Hausärzte: die Schnittstelle der Versorgungsebenen, zum einen der sektoralen Trennung ambulant und stationär, zum anderen innerhalb der ambulanten Versorgungsebene zwischen den Primär- und den Gebietsärzten. An diesen Schnittstellen bestehen in unserer täglichen Routine in Deutschland eine ganze Reihe gravierender Missstände. Warum? Im dem präsentierten Fall war nach einem erfolgten stationären Eingriff am Bein und der Entlassung des Patienten mit Unterschenkelgips an einem Freitagmittag, die erforderliche Behandlung mit niedermolekularem Heparin nicht fortgesetzt worden. Die Folge war das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose - ein schwer verzeihliches Versäumnis aus Sicht des Patienten.

Für mich stellt die Frage: Wie ist es in dem beschriebenen Vorfall eigentlich um die Versorgungszuständigkeit bestellt? Hätte der Hausarzt wirklich besser handeln können oder müssen? Hatte er überhaupt die Möglichkeit, geschweige denn die Pflicht, den äußerst misslichen Verlauf organisatorisch zum Günstigen zu beeinflussen? Oder war es nicht vielmehr die Sorgfaltspflicht der Klinik gewesen, den Patienten ausreichend instruiert, informiert und mit überbrückenden Medikamenten versehen nach Hause zu entlassen?

Das vorliegende Fallbeispiel macht deutlich, dass an der organisatorischen Schnittstelle von Krankenhaus zu ambulantem Bereich ein echtes Organisationsdefizit vorliegt. Schauen wir uns die Umstände genauer an: Naheliegend und allzu verständlich scheint die Annahme, es sei die Aufgabe des Hausarztes, im Anschluss an die Krankenhausbehandlung die entsprechenden organisatorischen Maßnahmen zu treffen, den Patienten zu instruieren und das erforderliche Heparin zu verschreiben. Die Sachlage ist aber anders, und nur wenigen ist das bewusst. Zunächst einmal ist das Krankenhaus verpflichtet, die Versorgung des Patienten mit den erforderlichen Medikamenten sicherzustellen, auch bei einer Entlassung zum Wochenende hin. Darüber hinaus hat jeder - auch der im Krankenhaus tätige Arzt - einen Patienten über die Notwendigkeit, Wirkungen, Durchführung und auch Nebenwirkungen der von ihm eingeleiteten Maßnahmen zu unterweisen. In unserer täglichen Praxis müssen wir regelhaft feststellen, dass die Patienten ohne entsprechende Aufklärung an den Hausarzt verwiesen werden. Wie verhält es sich ferner mit der Zuständigkeit für die Verschreibung von Heparin nach einer erfolgten Krankenhausentlassung? Auch die Antwort auf diese Frage wird die meisten überraschen: Nach geltendem vertragsärztlichen Recht ist primär der die Operation veranlassende Gebietsarzt für die durch den Eingriff erforderlich werdende Medikation zuständig. Konkret heiß das: der Augenarzt für die OP an der Linse, der Hautarzt für die Entfernung des suspekten Nävus, der Kardiologe für den erfolgten Linksherzkatheter. Und das impliziert analog: Der Gebietsarzt ist auch für die Aufklärung und Überwachung seiner medikamentösen Therapie verantwortlich.

Widersetze ich mich als Hausarzt diesem gewohnheitsmäßigen Missbrauch meiner Arbeitskraft - ich habe darin Erfahrung -, entsteht auf andere Art Mehrarbeit und zeitraubender Ärger: Nervende, teils heftige Diskussionen mit Patienten, die - völlig nachvollziehbar - nicht das leiseste Verständnis dafür aufbringen, warum sie mit humpelndem Fuß erneut den langen Weg zu einem Gebietsarzt machen müssen, um dort lediglich ein Rezept über Heparin zu erwirken. Die Argumente ihres Hausarztes sind ihnen unter diesen Umständen meist ziemlich egal. Fühlt sich der Patient in seinem Recht auf Versorgung behindert, wird er nicht selten bockig und pampig. Der Hausarzt beschäftigt sich indes mit der realistischen Sorge, nach Durchsetzung seiner Rechte den Verlust eines bislang zufriedenen Patienten zu riskieren. Nicht selten kommt es noch zu weiteren Diskussionen mit beteiligten Gebietsärzten, denen die Tatsache ihrer Verschreibungspflicht meist nicht bekannt ist. Oft erfolgt dort eine Verunglimpfung des widerborstigen hausärztlichen Kollegen mit dem wohlmeinenden Rat, der Patient wäre wohl besser beraten, sich nach einem anderen (weniger verwirrten und vor allem kooperativen) Hausarzt umzusehen. Ich spaße nicht, wir haben das nicht nur einmal erlebt.

Der geschilderte Fehlervorfall und alle seine impliziten Begleitumstände unvollständiger Regelungen bzw. nicht beachteten Regelungen berühren unsere Tätigkeit als Hausarzt jeden Tag. Solange die medizinischen Behandlungszuständigkeiten an der Schnittstelle stationär/ambulant nicht eindeutig und verbindlich geregelt bzw. organisiert sind und solange sich der Medizinbetrieb aufgrund einer offensichtlich zunehmenden Rationierung zu einem Verschiebebahnhof wandelt, bleibt das Risiko für Fehler wie anfangs beschrieben sicher deutlich erhöht.

Nikolai Aldag
September2008