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Der Gastkommentar

Gastkommentar zum Fehlerbericht 443
Von Jörg Blau, Facharzt f. Innere Medizin/Notfallmedizin, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Main-Taunus-Kreis.

Koniotomie in der Praxis

Der beschriebene Fall ist medizinisch wie juristisch sehr facettenreich. Die vorliegenden Informationen sind für eine Bewertung sicher nicht ausreichend. Ich versuche mich dennoch dem Thema und von verschiedenen Seiten zu nähern.

Zunächst muss man das Ergebnis hervorheben. Allein dies muss bei jeder Betrachtung im Nachgang im Vordergrund stehen. Ich bin auch davon überzeugt, dass nach Eintreffen des RTW nicht mehr allzu viele Handlungsoptionen vorlagen und das Team eine sinnvolle Entscheidung getroffen hat. Die Anlage der Tracheal-Kanüle erfolgte sicher bei Hypoxämie bedingter tiefer Bewusstlosigkeit und somit Schmerzunempfindlichkeit des Patienten, was als ein weiteres Indiz für die richtige Indikationsstellung herangezogen werden kann. Die spätere Einleitung der Narkose spricht eher für den Erfolg als dagegen. Wer schlussendlich die Maßnahme durchführt, wird dem Patienten ebenfalls im Nachgang egal sein. Hauptsache, ihm wurde, möglichst ohne weitere Schädigung, geholfen. Daher ist die Zusammenarbeit der Beteiligten besonders hervorzuheben. Einziges, nicht unwichtiges Gegenargument für die Durchführung der Koniotomie ist die beschriebene Progredienz des Glottisödems. Hier bleibt offen, warum keine Maßnahmen zum Abschwellen eingeleitet wurden. Inwieweit der Patient zur möglichen Verlängerung der Apnoetoleranz Sauerstoff erhielt, ist nicht beschrieben.

Wenn man das ganze eher mal gutachterlich betrachtet, rückt zudem der Zeitraum vor Eintreffen des RTW in den Blickwinkel. Es ist nicht klar, wie lang der Patient in dem beschriebenen Zustand war. Er ist mutmaßlich zu Fuß in die Praxis gekommen. War die beginnende Unverträglichkeitsreaktion der Grund für den Arztbesuch oder wurde er in der Praxis therapiert und hat daraufhin die Anaphylaxie entwickelt? So wäre es auch interessant gewesen zu erfahren, was im Vorfeld unternommen wurde, um diese Situation zu beherrschen. Ein Thema wurde im Forum bereits angesprochen: War ein Entfernen des auslösenden Agens möglich? Wurde Suprarenin verabreicht? Man kann dieses Medikament auch i.v. geben!

Mir scheint möglich, dass eine frühere Einleitung einer entsprechenden Therapie die Koniotomie hätte verhindern können. Weiterhin würde, insbesondere bei einem ungünstigen Ausgang, gefragt werden, wie gut das Praxisteam in Reanimationsmaßnahmen geschult war.

Was kann man für die Allgemeinarztpraxis aus notfallmedizinischer Sicht ableiten?

1. Die stadiengerechte Therapie der Unverträglichkeitsreaktion sollte bekannt sein.

2. Die Basismaßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung sollte das Team beherrschen, aber man muss dort nicht zwangsläufig intubieren oder gar koniotomieren können. Dies sollte nicht die Botschaft aus der Kasuistik sein.

Abschließend noch kurz zu der Diskussion, was der Rettungsassistent alles darf oder nicht darf. Klar ist immer, das Leben ist das höchste Gut, welches zu schützen ist. Daher sind Einzelfallentscheidungen, die sich hierauf beziehen, häufig zu rechtfertigen. Dies hat nichts mit einer Regelkompetenz, Notkompetenz oder ähnlichem zu tun. Dies sollte man sauber trennen. "Spannend" wird so ein Fall doch erst, wenn mal so eine Maßnahme misslingt oder eine relevante Schädigung verursacht wird. Dann wird es schwer für alle Beteiligten und die oben aufgeworfenen Fragen bekommen ein anderes Gewicht. Das Ergebnis bleibt aber offen, da es keine mir bekannten Präzedenzfälle gibt.

Jörg Blau
Februar 2011