Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Der Gastkommentar

Gastkommentar zum Fehlerbericht 457
Von Dr. med. Wolfgang Dörr, niedergelassener Allgemeinmediziner in Rödermark (Hessen)

Unser System ist zu "facharztgläubig"

Im vorliegenden Fall aus der Praxis handelt es sich nach meiner Meinung um eine alltägliche Entwicklung, die zu einem Fehler führt. Fehler entstehen in der Regel nicht durch eine ärztliche Fehlentscheidung, sondern sind Folge einer Kaskade von Fehlentwicklungen und Missverständnissen, bei der niemand die Idee hat, diese Entwicklung zu unterbrechen. Die Patientin hatte seit langer Zeit Schmerzen in einem Bein und stellte sich öfters in der Hausarztpraxis zur INR-Bestimmung vor; das bedeutet, es kam in der langen Leidenszeit der Patientin immer wieder zu Hausarztkontakten, auch wenn sie den Originalschein beim Orthopäden abgegeben hatte. Es wird nicht berichtet, warum die Patientin antikoaguliert war. Schmerzen in einem Bein einer antikoagulierten Patientin (Vorhofflimmern?, Klappenprothese?, Z.n. Lungenembolie?) müssen den Hausarzt aufmerksam machen. Es hätte zwingend eine frühzeitige Untersuchung zum Ausschluss eines abwendbar gefährlichen Verlaufes (z.B. arterielle Embolie, pAVK) erfolgen müssen. Bei der Untersuchung wäre dann frühzeitig die Coxitis festgestellt worden. Grundsätzlich ist durch den geschilderten Fall der Algorithmus falscher Arzt-Patienten Kontakte sehr gut dargestellt: Es macht keinen Sinn, dass multi-oder komorbide Patienten nach eigenen Vorstellungen Fachärzte aller Gebiete aufsuchen. Es sollte in der Regel der Facharzt für die Grundversorgung (Facharzt für Allgemeinmedizin - Hausarzt) bei neuen Beschwerden konsultiert werden. Der Hausarzt hat, nachdem er aufmerksam wurde, die richtige Entscheidung getroffen, was zu Diagnose Coxitis führte.

Welche Möglichkeiten hätten dem Hausarzt in der Praxis zur Verfügung gestanden, die Beschwerden differentialdiagnostisch abzuklären?

Neben einer genauen Anamnese und gründlichen Untersuchung sollten zwingend hausärztliche Leitlinien beachtet werden. Leitlinien sind Empfehlungen auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz (Evidenzgrad A-C). Hausärztliche Leitlinien sind im geschilderten Fall z.B. die DEGAM-Leitlinie Rückenschmerz. Hätte der Orthopäde unsere DEGAM-Leitlinien beachtet, wäre es zu der Fehldiagnose und den erheblichen Konsequenzen für die Patientin nicht gekommen.

Der geschilderte Fall ist aber auch ein gutes Beispiel dafür, wie Fehler systembedingt entstehen. Unser Gesundheitswesen ist zu facharztgläubig. Es ist meines Erachtens ein Systemfehler, wenn ko- oder multimorbide Patienten bei neuen Beschwerden sofort einen hoch spezialisierten und medizinisch fokussiert tätigen Facharzt aufsuchen können. Zunächst sollte der Hausarzt konsultiert werden müssen. In der Hausarztpraxis sollte dann mit den Methoden der Allgemeinmedizin entschieden werden, ob im konkreten Fall ein abwartendes Offenlassen möglich ist oder ob es sich um einen abwendbar gefährlichen Verlauf mit zwingender Interventionsindikation durch einen Fachspezialisten handelt. Die Begriffe abwartendes Offenlassen und abwendbar gefährlicher Verlauf sind durch die Allgemeinmedizin definiert worden.

Dr. med. Wolfgang Dörr
November 2008