Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Der Gastkommentar

Gastkommentar zum Fehlerbericht 920

Von der Landesapothekerkammer Hessen

Eingabemaske (Medikation) missverständlich

Was ist passiert? Welche Folgen hatte es für den Patienten?

Medikationsfehler:
Dekristol 20.000 wurde nicht wöchentlich, sondern täglich eingenommen.

Bewertung aus Sicht der Apotheke - Ursachen und Möglichkeiten zur Vermeidung von Risiken

Die tägliche anstelle einer geplanten wöchentlichen Einnahme ist als Fehlerart bekannt. Oftmals sind die Auswirkungen deutlich schwerwiegender als im vorliegenden Fall, da häufig Wirkstoffe mit enger therapeutischen Breite oder schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Überdosierung betroffen sind (Methotrexat, Bisphosphonate) [1].

Eine sichere Einnahme ist nur dann gewährleistet, wenn der Patient alle relevanten Informationen zu seiner Arzneimitteleinnahme hat. Diese Informationen können mit dem bundeseinheitlichen Medikationsplan vermittelt werden, unterstützt durch eine gezielte Beratung des Patienten.

Häufig stellt sich die umfangreiche Erläuterung des Medikationsplans im Alltag als schwierig umsetzbar dar. In der Arztpraxis wird der Medikationsplan häufig erst am Ende des Kontaktes durch die MFA ausgehändigt, in der Apotheke wird er nicht immer vorgelegt. So können missverständliche oder fehlerbegünstigende Angaben (wie im vorliegenden Fall) nicht identifiziert und korrigiert werden. Eine gezielte Beratung kann zudem nicht stattfinden.

Ergänzend zum Medikationsplan muss der Apotheker bei Abgabe von besonderen Darreichungsformen bzw. besonderen Einnahmeintervallen (wie "einmal wöchentlich") hierzu gezielt beraten. Besonderheiten in der Arzneimitteltherapie, die vom "Normalen" abweichen sind besonders Beratungsbedürftig. Eventuell wäre in diesem Fall durch die gezielte Beratung dem Patienten diese Information im Gedächtnis geblieben und er wäre mit dem Medikationsplan zur Abklärung einer Unstimmigkeit (Medikationsplan "einmal täglich", Beratung "einmal wöchentlich") zurück zu Apotheker oder Arzt gekommen für eine Rückfrage.

Merke:

Insbesondere ungewöhnliche Dosierungsintervalle erhöhen das Risiko für Einnahme-/Applikationsfehler. Schriftliche Einnahmeinformationen, wie der bundeseinheitliche Medikationsplan erhöhen die Sicherheit für Patienten. Dafür muss der Plan jedoch eindeutig sein und alle wichtigen Informationen enthalten. Apotheker und Ärzte können gemeinsam - durch gegenseitige Vier-Augen-Kontrolle - einen eindeutigen und fehlerfreien Medikationsplan - und damit die Arzneimitteltherapiesicherheit - sicherstellen.

Literatur

[1] https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Gremien/RoutinesitzungPar63AMG/82Sitzung/pkt-3-1-9.pdf?__blob=publicationFile&v=1; letzter Aufruf am 14.11.2018