Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

Was ist ein Fehlerberichtssystem?

Fehlerberichtssysteme dienen der Identifikation und dem Erkennen von Fehlern. Berichte werden von denjenigen beigetragen, die direkt in den Prozess - hier: die hausärztliche Versorgung - eingebunden sind.

Fehlerberichtssysteme entstanden zunächst im Bereich der Luftfahrt [link] und in anderen Industriezweigen, in denen vermeintlich kleine Fehler große Auswirkungen haben können (Atomindustrie, chemische Industrie). Inzwischen gibt es einige Staaten, in denen Fehlerberichtssysteme auch in der Medizin genutzt werden [mehr].

Alle Systeme folgen dem gleichen Grundgedanken: Man muss nicht alle Fehler erst selbst gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können. Berichten ist sinnvoll, vor allem, wenn es zu einer konstruktiven Reaktion führt.

Daher werden kritische Ereignisse und Fehler systematisch analysiert und ausgewertet, um auf diese Weise Erkenntnisse über Fehlerarten, -häufigkeiten und ihre Ursachen zu gewinnen. Besonderes Augenmerk soll dabei auf fehlerverursachende Bedingungen gerichtet werden. Auch das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem hat das Ziel, Strategien zur Vermeidung von Fehlern und zur Verbesserung der Patientensicherheit in Hausarztpraxen zu entwickeln.

Wichtige Informationen, die sonst nur in einem kleinen Kreis verfügbar sind - in der Praxis, in einem Qualitätszirkel, unter Kollegen - können einem großem Publikum zur Verfügung gestellt werden.

  • Berichte über Fehler werden veröffentlicht: damit werden andere auf diese Fehlermöglichkeiten aufmerksam gemacht, Hinweise zur Fehlervermeidung werden als Kommentare ebenfalls veröffentlicht.
  • Zu bestimmten Fehlertypen aus der Hausarztpraxis veröffentlichen wir regelmäßig Tipps zur Fehlervermeidung ('aus der Praxis für die Praxis').
  • Alle Fehlerberichte werden in einer Datenbank gespeichert, systematisch analysiert und ausgewertet. Diese Datenbank ist als Berichtsdatenbank für Sie recherchierbar.
  • Aus den Analysen gewonnene Erkenntnisse über Wege der Fehlervermeidung werden veröffentlicht. Dies erfolgt zum einen über die "Fehler des Monats" [link] auf unseren Internetseiten und in verschiedenen Zeitschriften, zum anderen über die "Tipps zur Fehlervermeidung" [link].

In Deutschland waren damit die Hausärzte die erste Fachgruppe, die über ein bundesweites Fehlerberichtssystem zur Verbesserung der Patientensicherheit verfügt.

Das Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt bittet Sie nun, Fehler und kritische Ereignisse aus Ihrer Praxis zu berichten, damit andere Praxen nicht die gleichen Fehler machen müssen. Je häufiger gemachte Fehler berichtet werden, desto genauer und praktikabler können die Analysen und die daraus abgeleiteten Strategien zur Vermeidung von Fehlern sein.

Berichten Sie mit!

 Informationen zum Datenschutz

Nach ausführlichen Diskussionen mit Medizinrechtlern und Datenschutzbeauftragten wurde das Konzept eines vollständig anonymen Berichtssystems mit Zugang über das Internet gewählt, um alle denkbaren rechtlichen Probleme von vornherein zu vermeiden. Eine Identifizierung von Berichtenden und Patienten ist auch technisch (es werden z.B. keine IP-Adressen gespeichert) ausgeschlossen. Zudem werden in jedem Bericht aktiv Hinweise entfernt oder verändert, wenn diese eine Identifizierung von Beteiligten möglich machen. Das zunächst in Kiel entwickelte Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem fand in dieser Form sowohl die Zustimmung des Datenschutzbeauftragten als auch der Ethikkommission. Außerdem unterliegt das Team von www.jeder-fehler-zaehlt.de als Redaktion eines internetbasierten Fachinformationsdienstes dem Zeugnisverweigerungsrecht nach § 53 Abs. 1 Nr. 5 der Strafprozessordnung (StPO).

 Weitere Fehlerberichtssysteme in der Medizin

In Großbritannien [link], der Schweiz [link], in Australien [link], in verschiedenen Bundesstaaten der USA (z. B. Pennsylvania [link]) und anderen Ländern gibt es seit wenigen Jahren nationale Berichtssysteme.

Andere Berichtssysteme erhalten Berichte über bestimmte Ereignisse, z. B. über Fehler bei der medikamentösen Therapie [link].