Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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Medikationsfehler V

Medikamente aus der "Praxisapotheke"

"Typische" Fehler aus www.jeder-fehler-zaehlt.de
Bei der Abgabe von Medikamenten in der Praxis fällt die Sicherheitsbarriere Apotheke weg. Dadurch gibt es keinen double-check einer Verabreichung. Verwechselungen (verlesen, verhören, versprechen, verschreiben, ?vergreifen?) und Missverständnisse können zu Fehlern führen.
  1. Die Namen ähnlich klingender Medikamente (sound alike drugs) werden verwechselt, vor allem bei "Zuruf"; ähnlich aussehende Ampullen werden verwechselt.
  2. Bei mündlichen Anordnungen wird die Dosis nicht richtig verstanden (z.B. Milligramm statt Milliliter).
  3. Verwechselung zwischen Patienten: Patient A erhält Medikament B, das eigentlich für den Patienten B gerichtet war.
  4. Falsche Verabreichung eines Medikamentes, z.B. Gabe eines Impfstoffs i.m. statt s.c.
  5. Es werden Medikamente unmittelbar in der Praxis abgegeben, deren Mindesthaltbarkeitsdatum überschritten war.
  6. Patienten erhalten Muster oder Medikamente aus dem Praxisbestand ohne Beipackzettel. Dadurch kommt es zu Anwendungs- oder Dosierungsfehlern.
Tipps - aus der Praxis für die Praxis
  • Regelmäßige Überprüfung von Ampullen und Medikamenten auf ihr Verfallsdatum hin. Auf Packungen deutlich sichtbar Monat und Jahr des Verfalls draufschreiben und zwar bereits beim Einsortieren (z.B. von Mustern).
  • Statt mündlicher Anordnung Eintrag in knapper Form in die elektronische Karteikarte des Patienten oder auf einen Laufzettel. Zusätzlicher Vorteil: Diskretionswahrung, da der Arzt den Helferinnen weniger sagen muss (und andere Patienten an der Theke es mithören). Alternative: Ärztin/Arzt ordnet an ? Arzthelferin wiederholt die Anordnung ("read back") ? Ärztin/Arzt bestätigt.
  • Niemals unbeschriftete Injektionslösungen verwenden. Die Spritze vor dem Patienten aufziehen ? der Patient fühlt sich sicherer, das richtige Medikament zu erhalten. Außerdem kann man den Medikamentennamen nochmals ins Gespräch einfließen lassen, z. B. "Sie kommen heute wieder zu Ihrer Vit-BSpritze." Die meisten Patienten melden sich dann, wenn es nicht stimmt.

Grundsätzlich ist hier auch die Industrie gefordert. Medikamente und Ampullen sollten sich jeweils klar voneinander unterscheiden und in Form, Größe und Farbe unterschiedlich sein.

Aus der Literatur
  • Grundsätzlich keine mündlichen Anordnungen für Medikamente, die Patienten in der Praxis per Injektion erhalten sollen. Ausnahme: lebensbedrohliche Notfälle (Improving the safety of telephone or verbal orders. [link] )
  • Immer Anwendung des Vier-Augen-Prinzips. Eine zweite Person checkt unabhängig: Erhält der richtige Patient das richtige Medikament in der richtigen Form und Dosis zum richtigen Zeitpunkt? (Cohen M.R.: Medication Errors, Washington 1999)
  • Beispiele, allerdings aus dem US amerikanischen Pharmamarkt, sind hier aufgeführt: Drug Labeling and Packaging ? Looking Beyond What Meets the Eye [link].