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"Betreuung von desorientierten Patienten"

Reportnummer:
1001
Was ist passiert?
Ein Patient mit bekanntem Hirntumor ist in stationärer Behandlung. Der Patient ist stark desorientiert, auch das ist bekannt. Zum kardiologischen Konsil wird der Patient in Begleitung auf eine andere Station gebracht. Die Kollegen werden darauf hingewiesen, ihn nicht allein zu lassen, da er ja desorientiert ist.
Nach einiger Zeit kommt die Ehefrau des Patienten völlig aufgelöst ins Stationszimmer: Ihr Mann hat sie mit seinem Handy angerufen, er stehe "irgendwo auf der Straße" und wisse nicht wie er da hingekommen sei. Die Nachfrage auf der kardiologischen Station ergibt, dass er selbstständig gegangen ist. Durch die Hilfe einer "Passantin" kann der Patient aufgespürt werden: er steht direkt vor der Tür der Klinik und wird dort von Familie und Stationspersonal abgeholt.
Was war das Ergebnis?
Angehörige zutiefst in Sorge und verunsichert, Vertrauen in medizinisches Personal beschädigt, der Patient hätte in der Zeit auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln ans andere Ende der Stadt gelangen und sich eventuell selbst gefährden können. Glücklicherweise konnte dies durch die Ehefrau / den Anruf abgewendet werden.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Nicht deutlich genug kommuniziert, dass der Patient nicht allein gelassen werden darf, evtl. mangelnde Weitergabe der Information auf der kardiologischen Station, evtl. keine Zeit / kein Personal für "Patientenwache" auf der kardiologischen Station
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Zumindest bei mir hat dieser Fall "awareness" für die Betreuung von desorientierten Patienten geschaffen, allerdings weiß ich nicht, wie man so etwas "strukturell" verhindern kann. Man hat ja (leider) nicht immer die Kapazitäten, um jeden Patienten 1:1 zu betreuen...
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Der Umgang mit verwirrten oder desorientierten Menschen gehört zu den betreuungsintensiven Aufgaben im Krankenhaus oder der Pflege. Wie handhaben Sie die Betreuung von desorientierten Patienten unter der zeitlich und personell begrenzten Situation?



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