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"Falsches Insulin II"

Fehler des Monats 10.2006


Veröffentlicht/Dokumente:   Der Hausarzt  ärztemagazin  

Reportnummer:
182
Eine Kollegin, ein Kollege berichtet von einer ihm gut bekannten gut sechzigjährigen Patientin:
Was ist passiert?
Patient sollte abendlich mit Basal Insulin Injektionen beginnen. Instruktion erst durch Arzt, dann zusätzlich durch Mitarbeiterin bezüglich Injektionstechnik. Anschließend Rezepterstellung aufgrund mündlicher Anordnung an Helferin auf - in diesem Moment - blanko - unterschriebenes Rezept.
Was war das Ergebnis?
Fälschlicherweise wurde Rapid Insulin verordnet.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Unklare Angabe. Hektik. Hörschwäche der Mitarbeiterin.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Rezept selbst in EDV erstellen, gegebenenfalls ausdrucken. Rezept erst nach Ausdruck unterschreiben !
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Aus der Klinik kennen Sie vielleicht das Vier-Augen-Prinzip: Insbesondere vor der Gabe von Medikamenten, die potentiell gefährliche Nebenwirkungen haben, kontrolliert eine zweite Person, ob Patient, Medikament, Dosis, Applikationsweg und -zeit korrekt sind.
Bei dem hier berichteten Fall mag nicht nur die Hörschwäche der Mitarbeiterin oder die Hektik zu dem Ereignis geführt haben, sondern womöglich auch ein Fehlen von Sicherheitsbarrieren.Mit welchen Sicherheitsbarrieren arbeiten Sie, um solche und ähnliche Fehler zu vermeiden?



Kommentare

Hilfe
05.08.2019
00:55:05
Rosy
Habe soeben 18 Unit Apidra gesprizt anstatt 18 Unit Toujeo. Wie gefährlich ist das
07.02.2008
20:54:23
BBingemer@ao-
l.com
mir als Patientin ist es auch einmal passiert, dass ich statt basal rapid gespritzt habe. ich habe - nach rücksprache mit dem ärztlichen notdienst - dann die giftnotrufzentrale angerufen. dort hat man mir tipps gegeben, wie ich mich verhalten soll. es war nichts weiter passiert, ausser, dass ich eine ganze nacht nicht durchschlafen konnte, da ich jede stunde meinen blutzucker messen und etwas essen musste.

Brigitte Bingemer, 60388 Frankfurt, Röhrborngasse 63
22.07.2007
21:34:00
th
Nur ein Kommentar - ist unwichtig ??

Kommt mir auch immer mal unter, daß Helferin, der Apotheker(in), Patient(in) bemerken, daß was falsches auf dem Rezept steht. So ca. 1-2 x im Quartal. Trotz aller Anstrengung, genau diesen Fehler zu vermeiden.

Ich weiß hier nur, mich zu entschuldigen und mich bei demjenigen ob seiner Aufmerksamkeit zu bedanken, der diesen Fehler bemerkte.
22.09.2006
21:31:00
Hettenbach
Mitgabe eines Medikamentenplans zur Überprüfung der
Einnahme/Injektion des richtigen Präparates durch den
Patienten selbst.

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