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""Ungewusste" Überempfindlichkeitsreaktion"

Fehler des Monats 08.2005


Veröffentlicht/Dokumente:   Der Hausarzt  ärztemagazin  

Reportnummer:
227
Ein Kollege berichtet von einem ihm bisher unbekannten 34jährigen Patienten:
Was ist passiert?
Im Notdienst im fremdsprachigen Ausland (allerdings ohne Sprachprobleme) absolvierte ich einen Hausbesuch bei einem Patienten mit massiven Schmerzen im LWS-Bereich. Er hatte bereits 2 Paracetamol 500 mg-Tabletten ohne ausreichenden Erfolg genommen und erwartete nun intensivere Hilfe. Seine Kurzanamnese und Problematik war vorab per Fax an mich durchgegeben worden. Das einzige spritzbare Schmerzmittel, welches mir zur Verfügung gestellt worden war, war Diclofenac 75 mg. Also verabreichte ich es ihm intragluteal.
Was war das Ergebnis?
Nachdem ich die Spritze gegeben hatte, fragte der Patient nach dem Namen des Medikamentes. Ich teilte es ihm mit und er erwiderte darauf nur trocken, dass er darauf hochallergisch reagiere. Ob ich das nicht in der Kurzanamnese gelesen hätte, er hätte es dem Telefonisten gesagt. Ich habe es nicht gelesen, denn es stand nicht im Info-Fax. Die allergische Reaktion setzte tatsächlich nach einer Viertelstunde ein und ich musste mein Notfallprogramm abspulen. Es kam damit nur zu einem Kreislaufzusammenbruch, der gut beherrschbar war.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Fremde Umgebung, ungewohnte Organisationsabläufe, neue Medikamentennamen, geringe Medikamentenauswahl (in Deutschland hätte ich Diclofenac nicht im verabreicht)
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Als Arzt einfach vorab fragen, ob der Patient allergisch reagiert. Patient als Hausarzt darüber aufklären, dass er ihn behandelnde Ärzte über seine Allergie von sich aus informiert.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Medikamente, Patient
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Hier haben verschiedene Faktoren - u.a. ein ungewohntes Arbeitsumfeld und eine andere Medikamentenauswahl (mit der Notwendigkeit, von eigenen Routinen abzuweichen) - ein gefährliches und theoretisch vermeidbares Problem ausgelöst. Eine bekannte Überempfindlichkeit* wurde nicht erfragt, bzw. vom Patienten nicht "häufig und deutlich genug" angemerkt. Hier kann nur die Standardfrage "Haben Sie Allergien / Überempfindlichkeiten gegen Medikamente?" vor jeder Medikamentengabe, besonders vor i.m.- oder
i.v.-Spritzen weiterhelfen.

Grundsätzlich könnte hier über die Therapie gestritten werden. War Paracetamol ausreichend hoch dosiert? Wäre eine orale Medikation vielleicht ausreichend gewesen? Die Notfallreaktion des betroffenen Kollegen muss aber trotzdem als souverän gewürdigt werden und macht auch deutlich,
dass ein Notfallkoffer beim Verabreichen von Spritzen zumindest schnell erreichbar sein sollte. [So manches Mal werden Ärzte von Angehörigen und Freunden ja gebeten, außerhalb der Praxis mal eben noch dieses oder
jenes zu spritzen (z.B. Impfungen); das kann trotz obiger
"Allergie-Frage" bei unbekannten Überempfindlichkeiten gefährlich werden.]

*Ob es sich bei dieser Reaktion um eine Allergie oder eine
"Pseudo-Allergie" handelt, kann allein aus dem klinischen Bild nicht geschlossen werden. Eine weitere Diagnostik beim Hautarzt mit Prick- oder Intracutan-Test kann bei der Differenzierung helfen. Bei einer solch schweren Reaktion ist diese Frage jedoch eher akademisch.



Kommentare

 Hilfe
02.02.2019
15:14:19
 Martin P. We-
dig 		Paracetamol wird für die Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen nicht emfohlen. Die geringe toxische Breite und Überdosierungen durch eigenständige Anwendungen bei Wirkungslosigkeit begründen eine schlechte Nutzen-Risiko-Relation.

Die parenterale Anwendung von Diclofenac bei unspezifischen Rückenschmerzen ist obsolet. Zusätzliche Risiken der parenteralen Anwendung und fehlende Vorteile gegenüber oralen Präparaten resultieren in einem Nettoschaden.

2019 ist die Notfallversorgung in Deutschland immer noch von parenteralem Diclofenac bestimmt.
04.12.2018
12:27:25
 Nimra 		Ich bin in Italien in Urlaub,
plötzlich sehr starke Muskelschmerzen, Schulter und Beckenbereich
bekam natürlich Diclo i.m. und Cortison 25 mg und anderes
Die Schmerzen aber blieben, dann gab mir der Arzt 12 Ampullen Diclo 75mg für zu Hause, ich hatte keine genaue Vorgehensweise und habe nicht tiefgenug gestochen... jetzt nehme ich wieder Tabletten
Mein Orthopäde in Müchen schießt bedenkenlos ohne Warnung
Nachdem ich hier alles gelesen habe, bekomme ich Angst !!!!!!
18.01.2006
10:38:00
 Anonymus 		Ich hatte Diclofenac75mg. 5 Tage von Mo. bis Fr. injiziert bekommen, dazu 2 mal Täglich Voltaren Resinat geschluckt.Am 4 Tag bekam ich einen Kreislaufkollaps,Bauchkrämpfe, Durchfall,hatte zu hohen Puls.Mein Arzt ist der Meinung das es nicht von Diclo verursacht worden ist und injizierte mir dann die fünfte Ampulle.Die Kapseln sollte ich weiterhin 2x Täglich nehmen... das hatte ich aber nicht, weil mir so schlecht ging. Seit Montag bekomme ich Piro KD und die Nebenwirkungen sind weg.
Habe ich vielleicht auch eine Diclo Allergie?? Oder sind das ganz normale Nebenwirkungen gewesen?

07.01.2006
18:08:00
 Anonymus 		Diclo i.m. ist laut Arzneimittelkursbuch 2002/2003, ISBN 3-921687-28-4 obsolet.
-------------------- Zitat hieraus Seite 1547 zu --------------------
Diclofenac-Na:
Mittel der Wahl mit kurzer Halbwertszeit von rund 2 Stunden und Wirkdauer von 6 Stunden. Auf dosisabhängige, potentiell lebensbdrohliche Störeffekt der NSAR ist zu achten: Magendarmblutungen, pseudoallergische Reaktionen und Schock, Schädigung der Blutbildung, der Leber- und Nierenfunktion, wobei hepatotoxische Effekte gehäuft vorkommen.

Injektionen besitzen keinen Vorteile gegenüber Einnahme per Os oder Rektalanwendung (maximale Plasmaspiegel i.m. nach 15-20 Min., per os - dispersible Tabletten - ab 20 Min., rektal nach 20-30 Min.) jedoch Gefahr lokaler Gewebsschädigung, Gefahr der foudroyanten Kokkensepsis (nekrotisierende Fasziitis) und etwas 100-fach (einhundertfach !!) erhöhtes Risiko von anaphylaktischem Schock nach i.m.-Injektion. Die Nutzen-Schaden-Abwägung läßt somit keine Anwendungsnische für die i.m.-Gabe erkennen. Wird Diclofenac injiziert, ist eine mindestens einstündige Beobachtung in der Praxis erforderlich.

....
ACHTUNG: Diclofenac und andere NSAR nicht mit Kortikoiden wie Dexamethason zur Injektion mischen. Haftungsfalle: Solchen Fixkombinationen wurde bereits in den 90-er Jahren die Zulassung entzogen. Durch synergistische Wirkung der Komponenten werden auch bei kurzzeitiger Anwendung unvertretbar häufig gastrointestinale Blutungen, Ulzera und Perforation verursacht.
-------------- Zitatende ------------------
Meine Vorgehensweise:
- Paracetamol oder ASS je nach Verträglichkeit
- Diclofenac oral oder rektal
- Tramundin oder Valoron in Retardform
- Novaminsulfon bedarfsweise
- Muskelrelaxation
- stationäre Einweisung
15.11.2005
19:11:00
 Anonymus 		Danke für die Antworten!!!! (ich war der Fragesteller mit der i.m.-verabreichung von diclo)
23.10.2005
10:27:00
 H. Haag 		Klar sind NSAR i.m. in aller Regel als obsolet anzusehen, ab manche Patienten wollen unbedingt eine Spritze haben.

Vorschlag: Zusätzlich zur oralen Medikation mit NSAR eine TLA bedenken (mit Lokalanästhetikum, aber auch mit NaCl oder Aqua als Quaddeltherapie möglich).

Auf Vorteile der oralen Medikaton hinweisen (selbstständige Fortführung der Therapie nach Abklingen der Spritze, bessere Verträglichkeit...)
02.09.2005
11:21:00
 Anonymus 		Den Kommentar von Doc halte ich für sehr bedenkenswert.

Frage:
Diclo oder irgendetwas anderes i.m. zu spritzen, sofern es auch anders geht - ist das keine Körperverletzung? Hieße da NaCl i.m. (für die "Südeuropäer") nicht Schaden begrenzen und Wirkung optimieren?
27.08.2005
05:01:00
 Doc 		Hi !

Über den Nutzen der Diclo i.m. Applikation fehlt meiner Meinung nach ein ganz entscheidendes Argument:

Im Notdienst ist es oft so, dass ich zum Hausbesuch gerufen werde, weil der Patient nciht in die Zentrale kommen kann. Wenn ich beim Hausbesuch dann lediglich ein Rezept für Diclo supp. hinterlasse, dann habe ich der Oma Lieschen Müller keineswegs geholfen, weil die erst am Folgetag zur Apotheke kommt.

Klar könnte ich mir ein paar Packungne Diclo kaufen und dann kostenlos abgeben, aber das kann ja auch nicht die Lösung sein. Von unserer Zentrale bekommen wir keine Tabletten (ausser Adalat Kps).

Zweites Problem ist, dass viele Patienten wissen, dass sie bei Verordnung von Diclo Supp ERST in die Apotheke fahren müssen und DANN dort auch noch eine Rezeptgebühr zu zahlen ist. Alleine dies ist für viele schon Grund genug NICHT in die Zentrale zu kommen, weil dann die Erkrankung "schwerer" klingt und die Hemmschwelle beim Arzt größer ist die Spritze zu verweigern.

Drittens erwarten Patienten aus Südeuropa generell eine Spritze. Dies scheint für sie der Beweis für den Rest der Familie zu sein, dass der Patient erheblich krank ist. In der Heimat bekommt wohl auch jeder eine Spritze. Egal für welche Beschwerden. Nur halte ich die Injektion von 2ml NaCl i.m. für Körperverletzung.

CU
23.08.2005
13:45:00
 J. Rohe, Ins-
titut für Al-
lgemeinmediz-
in Frankfurt 		Im Rahmen der Diskussion um die i.m. Gabe des Diclofenacs möchte ich auf unseren ausführlicheren Kommentar in Der Hausarzt (13/05, siehe auch pdf im Fehlerarchiv) verweisen und ihn hier nochmal zitieren.
"Das "arznei-telegramm" hat mehrfach darauf hingewiesen, dass das Schockrisiko bei der parenteralen Gabe von Diclofenac im Gegensatz zur oralen Einnahme um ein Vielfaches (circa 10-fach) erhöht ist. Außerdem kann die i.m.-Injektion u.a. Hämatome, Nervenschäden und Abszesse verursachen und erreicht die maximale Plasmakonzentration nur 5 Min früher (nach 15 Min) als dispersible Tabletten (nach 20 Min). Prinzipiell ist die i.m.-Gabe von Diclofenac ohnehin nur einmalig zur Therapieeinleitung angezeigt, und dies nur, wenn eine Behandlung mit oralen oder rektalen Darreichungsformen nicht möglich ist."
Literatur:
arznei-telegramm 2000; 31(10): 85, 1999; 30(6):65, 1997; 28(8):87 und 1994; 25(11):109
Fachinformation zu Diclofenac-Injektionslösung
23.08.2005
13:24:00
 Anonymus 		Meiner Meinung nach gibt es vordringlich 2 Gründe warum eine i.m. Gabe von Diclofenac obsolet ist: 1. es gibt KEINEN Beleg über den schnelleren Wirkeintritt oder die bessere Wirksamkeit, 2. aufgrund der Möglichkeit eines Spritzenabszesses (wenn auch sehr selten) und der möglichen Folge einer juristischen Auseinandersetzung. Zu 2.: ein Richter wird sicherlich fragen, ob es eine alternative Möglichkeit gegeben hat (ja, z.B. oral) und ob der Patient über diese Möglichkeit aufgeklärt wurde und ob er die i.m.-Gabe trotzdem gewünscht hat. Wünscht der Patient dies trotz der Aufklärung, kommt bei mir eine kurze Aktennotiz rein. Zu 1.: die Gewohnheit Diclo i.m. zu verabreichen ist nur historisch zu begründen (Patienten waren es seit vielen Jahrzehnten gewohnt), eine wissenschaftliche Begründung ist noch nicht erbracht.
21.08.2005
19:09:00
 Anonymus 		Eine i.m.-Injektion erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung und ist nur durch das übergeordnete Rechtsgut (Vitale Indikation) gerechtfertigt. Unter diesem Gesichtspunkt ist die i.m. Verabreichung sicher nicht der geeignete Zugangsweg. Bei dem gesschilderten Beschwerdebild reicht eine enterale (oral/rektal) Applikation. Aus psychologischen Gründen zur "Spritze" zu greifen scheint mir eine unbedachte Risikoübernahme für die es juristisch keinen entschuldigenden Notstand gibt...
Im Übrigen ist mir das gleiche bei einem gesunden jungen Mann von 20 Jahren auf
1 Tbl. Parazetamol p.o. passiert. Ich stelle also dem Pat., der nach einer "besser wirkenden Spritze" verlangt die Zusammenhänge kurz dar, damit er versteht, daß ich nicht will, sondern daß ich kein zusätzliches Risiko für ihn heraufbeschwören möchte. Diese Anmerkung hat in unserem Qualitätszirkel des KV- Bereitschaftsdienstes zu einer unverbindlichen Richtlinie über die Verabreichung von Medikamenten auf parenteralem Wege geführt.
17.08.2005
16:52:00
 Anonymus 		HIER NOCH EIN AUSZUG AUS WIKIPEDIA BETR. KONTRAINDIKATIONEN:


Nach neuesten wissenschaftlichen Forschungen und Berichten hat man an Probanden eindeutig feststellen können, dass das Herzinfarktrisiko um 24% anstieg, wenn Patienten vorher Medikamente mit dem Wirkstoff "Ibuprofen" eingenommen hatten. Ungleich höher, nämlich bei 55% aller Fälle stieg das Risiko eines lebensbedrohlichen Herzinfarkts bei vorheriger Einnahme des Wirkstoffs Diclofenac(!)



In der bislang größten Untersuchung ihrer Art hatten die Professorinnen Julia Hippisley-Cox und Carol Coupland von der Universität Nottingham die Verschreibung sogenannter nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAID) bei 9218 Herzinfarkt-Patienten untersucht.Zu den NSAID gehören unter anderem die weitverbreiteten Wirkstoffe Ibuprofen, Diclofenac und die bereits in die Diskussion geratenen Coxibe.
09.08.2005
19:38:00
 Anonymus 		Was spricht gegen i.m. Injektion von Diclo? - Gilt meines Wissens offiziell als obsolet, vor allem wegen möglicher Liponekrosen. Gute Alternative: 100mg Supp., wirkt mindestens genauso schnell und gut. Nur das psychologische Moment der "Spritze" fehlt eben....
06.08.2005
23:58:00
 Anonymus 		Was spricht denn eigentlich grundsätzlich gegen eine i.m.-injektion von diclo???? nur mal so am rande, da es offensichtlich die mehrheit hier nicht gerne macht?????
11.07.2005
09:28:00
 Lindemann 		Ich hätte in diesem Falle Diclofenac grundsätzlich nicht gespritzt, sondern die Ampulle austrinken lassen, wenn es schon nicht als Tablette zur Verfügung steht - und sicherlich auch noch wenigstens 1g Paracetamol zusätzlich gegeben. (und natürlich hoffentlich die Frage gestellt "haben Sie Allergien ?"). Wenn die Schmerzen so stark und akut sind, daß ein NSA IM zu geben ist, liegt doch ohnehin eine Indikation zur Hospitalisierung vor.
Wolfgang B. Lindemann www.wolfganglindemann.net
08.07.2005
16:26:00
 Anonymus 		Leider schützt die Frage nach Allergien nicht immer vor unliebsamen Überraschungen! Auch ich erlebte einen allergischen Schock auf Diclofenac bei einer 70Jährigen,der erst einfiel, dass sie sehr wohl auf schon einmal auf Diclofenac mit einem Lyell Syndrom reagiert hatte, nachdem ich das Medikament bereits gespritzt hatte....Sie hatte starke Schmerzen, die die Kommunikation und Anamneseerhebung doch auch sehr beeinträchtigen können!
Seither verabreiche ich keine Injektion mehr - eben auch die immer wieder gewünschten im Bekannten- und Verwandtenkreis -ohne Notfallmedikamente zur Hand zu haben! (ich hatte sie damals glücklicherweise auch zur Hand, mußte lediglich um die Infusionslösung rasch zum Auto laufen!)
01.07.2005
13:22:00
 Anonymus 		Ich nehme an, daß die Unverträglichkeit gegen dieses Medikament von einem Arzt festgestellt wurde. Ich denke, es sollte zur Pflicht eines jeden Arztes gehören seinem Patienten daraufhin eine Allergie bzw. Notfall Ausweis auszustellen, den er natürlich immer bei sich tragen sollte. GHerade im Rettungsdienst wäre so was von Vorteil, wo der Pat. oft nicht bei Bewußtsein ist um Auskunft zu geben. Dabei spielt es keine Rolle ob das nun der Augenarzt Zahnarzt oder Gynäkologe ist , der die Unverträglichkeit feststellt. Es muß nicht immer alles Aufgabe des Hausarztes sein.

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