Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Eine Pneumokokken-Impfung zuviel"

Reportnummer:
256
Eine Kollegin, ein Kollege berichtet von einem ihr/ihm sehr gut bekannten älteren Patienten:
Was ist passiert?
Der Endsechziger kommt zur jährlichen Grippeschutzimpfung und bringt auch den Informations- und Einwilligungsbogen zur Pneumokokken-Impfung mit. Er wurde in den vorangehenden Jahren mehrfach an speziell die letztere Impfung erinnert und erhielt deshalb wiederholt den Aufklärungsbogen (Merkblatt des Grünen Kreuzes mit anhängendem Anamnese- und Einwilligungsformular). An für diesen Fehlerbericht relevanten Vorerkrankungen sind bekannt: Rezidivierende Netzhautablösungen vor ca. 12 - 15 Jahren. Beinvenenthrombose vor 5 Jahren. Rezidiv-Thrombose an selber Stelle mit beidseitigen Lungenembolien in diesem Jahr. Marcumarisiert seitdem. Nach Durchsicht der Impfdokumente wurden die Impfungen von der Arzthelferin im Trubel eines Freitagnachmittags durchgeführt. Bei der Kontrolle stellte der Arzt fest, dass bereits eine Pneumokokkenimpfung im Vorjahr durchgeführt wurde, die Impfungen intramuskulär erfolgt waren. Der Patient wurde umgehend über die Fehler aufgeklärt, er erhielt Ibuprofen zur Reduktion der zu erwartenden Impfreaktion auf die vorzeitige Pneumokokken-Wiederimpfung und wurde zu fleißigem Kühlen der Injektionsstelle aufgefordert.
Was war das Ergebnis?
Bisher keine negativen Ergebnisse
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
1. Das Übliche: Hektik bei hohem Patientenaufkommen, deshalb unvollständige Erfassung des Impfstatus 2. Wir verwenden inzwischen einen anderen Pneumokokken-Impfstoff. Der Aufkleber im Impfpass sieht anders aus, die Eintragung vom letzten Jahr wurde deshalb nicht auf Anhieb erkannt. 3. Es gibt keine Regelung (bisher) bei uns, dass der Arzt die Indikation bei nicht-jährlichen Impfungen überprüft. 4. Die Karte war ausnahmsweise nicht ausdrücklich mit der Marcumar-Warnung versehen, so dass die Arzthelferin die Antikoagulation nicht erkannte. Der Blick in die elektronische Karteikarte unterblieb wegen Belegung des EDV-Arbeitsplatzes mit anderen Tätigkeiten.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
1. Karteikarten von Antikoagulationspatienten werden in Zukunft durchgehend auffällig gekennzeichnet. 2. Impfindikationen müssen in Zukunft vom Arzt VOR Durchführung der Impfung bestätigt werden; mit der Ausnahme von jährlichen Impfungen und Wiederholungsimpfungen im Rahmen der Grundimmunisierung.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Organisation, Aufgabenverteilung
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
15.03.2021
11:25:37
Team jeder-f-
ehler-zaehlt-
.de
Zum Kommentar vom 15.03.2021, 01:21:03
jeder-fehler-zaehlt.de ist ein Fehlerberichts- und Lernsystem und hat das Ziel, Strategien zur Vermeidung von Fehlern und zur Verbesserung der Patientensicherheit in Hausarztpraxen zu entwickeln. In diesem Sinne sollten auch die Inhalte der Berichte und Kommentare gelegen sein.
Wir können Ihnen keine Auskunft zu Ihrem speziellen Fall geben und bitten Sie daher, sich an einen Arzt Ihres Vertrauens zu wenden.
15.03.2021
01:21:03
manfred omon-
sky
habe vor drei monaten die erste pneumokoken-impfung erhalt.danch sollte ich in zweiwochen die zweite impfung erhalten.ging aber nicht termin verlegt und impfstoffnr.zweierst besorgt.dann nach weiteren zwei monaten imfstoff besorgt und geimpft.aber seit dem sehr sehr müde ,viele fleckenan den armen und arme sehr braun,hausarzt kein problem,sonnemeiden und gremen..am ganzenkörber blaue fleckrn ,dachte verblute innerlich.aber jeder arzt sagist normal,und impfung gegen pneumokoken sei sehr sehr gut.frage was ist das?
12.03.2007
19:20:00
Anonymus
Einweisungsgrund war Sturz in der Wohnung mit kleiner offener Wunde, kein Bruch, volles Bewußtsein. Sollte eigentlich nur zur Beobachtung für 1 - 2 Tage bleiben!
10.03.2007
18:27:00
Anonymus
Zum Kommentar vom 10.3.:
Weshalb wurde die 80-jährige Patientin eingewiesen?
10.03.2007
10:29:00
Anonymus
Wieder ist das Thema "Impfung" aktuell. Die Imfpungen scheinen auch in der Schulmedizin nicht ganz unumstritten zu sein. Folgende Impfreaktion (?) ist in unserem Bekanntenkreis aufgetreten: Bei Einlieferung ins Krankenhaus einer etwa 80-jährigen Patientin hat man ohne Aufklärung und Rücksicht darauf, dass erst vor 8 Jahren die letzte Impfung war, eine Tetanusimpfung verabreicht. Die Folge war Verschlechterung des Allgemeinzustandes, größte Atemnot mit notwendiger Behandlung auf der Intensivstation usw. Die für ein Guillain-Barré-Syndrom typischen Beschwerden sind aufgetreten .......?????
02.03.2007
17:16:00
Anonymus
Die Impfindikation müsste schon durch den Arzt gestellt, die Impfanamnese durch diesen unter Berücksichtigung des Impfpasses und ggf. der eigenen Daten erhoben werden...soweit klar und bei uns Standard. Aber auch dann und viel schwieriger zu vermeiden: Patient wird von einem anderen (in diesem Falle Haut-) Arzt geimpft, ohne darauf vorbereitet zu sein. Hat natürlich seinen Impfpass nicht dabei, erhält einen neuen, legt uns aber beim nächsten Mal den alten vor und erinnert sich nicht mehr an die auswärtige Impfung und den neuen Impfpass. Diese Konstellation ist nicht so selten und führt mit Sicherheit häufiger zu überflüssigen Impfungen.

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