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"Gaspedal und Bremse"

Fehler des Monats 08.2008


Reportnummer:
450
Dieses Ereignis wird von einer Hausärztin/einem Hausarzt berichtet.
Was ist passiert?
Die Patientin mit schwerer Osteoporose erhält bisher 4x 10 mg Oxygesic. Nun klagt sie, dass "die Tabletten nicht mehr helfen" und bittet um Dosiserhöhung. Als ich den Medikamentenschrank kontrolliere, um zu überprüfen, ob die Oxygesic überhaupt eingenommen werden, fällt mir eine Packung Tilidin comp (mit dem Opiatantagonist Naltrexon darin) in die Hände. Auf Befragen erklärt die alte Dame, die Schmerzen seien schlimmer geworden, und da habe sie "die alten Tabletten vom Orthopäden" noch dazu genommen -- so hat sie ihr Opiat "erfolgreich" antagonisiert!
Was war das Ergebnis?
Durch die Kontrolle des Medikamentenschrankes wurde eine unnötige Opiatdosissteigerung gerade noch verhindert.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
s.o. Wir als Hausärzte bemühen uns nach Kräften, laufende (Doppel)- Medikationen von Fachärzten zu erfahren und zu verhindern. Hier hat ein älteres, auch vom Orthopäden bereits abgesetztes, aber in der Wohnung eben noch vorhandenes Medikament eine Rolle gespielt.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Regelmässige Kontrolle (mit Erlaubnis des Pat !!) der Medikamentenvorräte (auch wegen Verfallsdatum und Freiverkäuflichem!) durch z.B. den Pflegedienst.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
-keine Daten-
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Der Blick in den Medikamentenschrank der Patienten ist oft hilfreich wie auch schon andere Fehlerberichte gezeigt haben. Ein weiteres Problem im geschilderten Fall betrifft die Doppelverordnungen. Wie kann man die vermeiden oder zumindest "kontrollieren"?

Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]



Kommentare

Hilfe
14.11.2009
11:18:11
Sani
Tilidin comp. enthält das Naloxon, um eine missbräuchliche Anwendung, z. B. durch i.v.-Spritzen, zu verhindern. Die antagonisierende Wirkung tritt dann hier ein.
Laut Fachinfo wirkt es auch bei extrem hoher oraler Dosierung.
06.01.2009
11:15:55
Michel Voss
1.Bei multimorbiden Patienten lasse ich mir immer wieder den Karton oder die Tüte mit ALLEN Medikamenten, Betonung:auch die von anderen Ärzten! UND auch die rezeptfreien, vorlegen.
2.Von allen Verstorbenen lasse ich mir alle restlichen Medikamente von den Angehörigen aushändigen:
Es ist immer wieder verblüffend, wie viele
von den verordneten Tbl. nicht eingenommen wurden!
18.12.2008
13:20:13
Altenpfleger
öhm...

Lieber Mattias!

Ich glaube nicht, dass die "mangelnde Kenntnis" des Hausarztes das Problem war, insofern, als dass er ja eben keine Doppelmedikation wollte, sondern diese erst aufgedeckt hat.

Das Problem liegt i.m.o. wohl eher in einem Kommunikationsdefizit zwischen anderen beteiligten Ärzten, ggf. auch dem (o.g.) Pflegedienst (vllt. auch deren mangelnder Professionalität, denn als Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes sage ich Ihnen [und bin darüber mehr als betrübt], dass keine meiner KollegInnEn das WHO-Stufenschema für Schmerztherapie auch nur einmal gelesen hat), als bei dem schildernden Arzt.

Darüber hinaus ist meine (leider eher intuitive) Meinung, dass das Tilidin (wenn ein solcher Mechanismus für den im Problembericht geschilderten, reduzierten analgetischen Effekt von Oxycodon überhaupt in Frage kommt, und die Gründe nicht in einer ganz anderen Perspektive zu finden sind) selber als Ligand höherer Affinität das Oxycodon am selben Rezeptor (resp. den selben Rezeptoren) zu antagonisieren vermochte, und zwar kompetitiv. [Dass das Naloxon hierfür nicht in Frage kommt, ist ja bereits erwähnt worden; ggf. ist ja auch Ingeborgs Beitrag bereits der Volltreffer was die Frage nach den Tilidin - Oxycodon - Interaktionen angeht]

Dennoch ist das nur eine Vermutung, und berührt eigentlich gar nicht das im Bericht geschilderte Problem.
12.12.2008
13:28:23
Barbara L.
Weil die Junkies sich reines Tilidin ansonsten gerne i.v. zuführen. Die ganz Harten machen das trotzdem, und nehmen die antagonisierende Wirkung von Naloxon hin, wissend, dass dies aufgrund der geringeren HWZ gegenüber Tilidin nur vorübergehend ist.
12.12.2008
11:54:49
Matthias
Hier ist ehr die mangelnde Fortbildung / mangelnde pharmakol. Kenntnis des Hausarztes das Problem.
Naloxon hat definitiv keinen antagonisierenden Effekt bei oraler Aufnahme.
Welchen Sinn macht es dann in den Tilidin(ist ja auch ein Opioid)?
Erst (zuende)denken, dann Handeln.

Aber trotzdem lohnt sich häufig/immer ein Blick auf die komplette Medikation.
13.09.2008
10:26:15
Ingeborg
Die beiden Opiate könnten sich evtl. über Wirkung an untersch. Opiatrezeptoren antagonisieren. Naloxon wirkt aber bei oraler Aufnahme sicherlich nicht systemisch antagonisierend aber auf intestinaler Ebenen was unter anderem ein Grund ist warum es Opiaten beigemischt wird.
18.08.2008
14:37:22
Barbara L.
Tilidin comp. enthält Naloxon, was bei oraler Aufnahme und intakter Leberfunktion nicht antagonisierend wirken dürfte (hoher First-pass-Effekt).
14.08.2008
11:06:00
Hans
es muss eine zeitnahe Kontrolle und Transparenz der aktuellen Medikation geben - dies ist leider auch in vielen Arzt-Software-Programmen recht kompliziert (Medistar, MCS INA) bzw. umständlich zu pflegen...ganz zu schweigen von der Kommunikation über Verordnung anderer behandelnder Kollegen!
08.08.2008
12:53:33
Fred
Kann denn der Opiatantagonist, der im Tilidin comp enthalten ist, wirklich beide Opiate antagonisieren?

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