Bericht Nr. 484

"RTW oder privater PKW?"

Fehler des Monats 05.2009

Dieses Ereignis bei einem Hausbesuch wird von einer Ärztin/einem Arzt berichtet:

Was ist passiert?

Hausbesuch bei einem mir bis dahin unbekannten Patienten mit Angabe der AH: Übelkeit, Durchfall und Extremitätenschmerzen. Er könne aufgrund seines Alters (Ende 70) nicht mehr selbst in die Praxis kommen. Bin eher aus organisatorische Gründen sofort gefahren. Dann berichtet der Patient über einen seit drei Monaten bekannten hohen Blutdruck von 200mmHg syst, der seither medikamentös behandelt wird. Am Vortag Schmerzen in beiden Armen, Druckgefühl über dem Herzen, Übelkeit und Durchfall, sei dann wieder besser geworden. Am Morgen dann erneut Armschmerzen bds und thorakales Druckgefühl. Außer Hypertonie keine weiteren Risikofaktoren. RR 150/80, nach 2 Hub Nitro 120/70, Aspisolgabe. Ehefrau meint, Patient neige zur Depression und liebe es, ein wenig krank zu sein. Ich denke an einen Infarkt, halte mich aber noch zurück, meinen Verdacht zu sagen, denke lediglich laut über das unumgängliche EKG und den aus organisatorischen Gründen dazu notwendigen Rettungswagen nach. Patient und Ehefrau halten das reichlich für übertrieben und folgen mir im PKW (Nachbarin fährt) in die Praxis. Dort zeigt sich ein frischer Hinterwandinfarkt. Troponinschnelltest ist negativ, -direkte KH-Einweisung mit Arztbegleitung (Praxis im KH).

Was war das Ergebnis?

Potentielle Gefährdung des Patienten. Der Gesamtablauf war für den Patienten so jetzt zwar m.E. korrekt. Es bestanden aber Fehlerquellen, die schwerwiegende Folgen hätten haben können. 1) Es hätte genauso sein können, dass ich den Hausbesuch aufgrund der mir bekannten Angaben erst gegen abend gefahren wäre. 2) Während der Fahrt zurück in die Praxis litt ich unter Bauchweh wegen all der möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen, die eintreten können, bis der Patient in der Praxis kommt. Bei Kammerflimmen auf der Fahrt wäre der Fall eine (grobe) Fahrlässigkeit meinerseits gewesen.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Hab mich von Bagatellisierung der Frau beeinflussen lassen und wollte nicht zu viel Aufregung reinbringen.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?

Fehler 1: Direktes Durchstellen der ungeplanten Hausbesuchsanforderungen an den Arzt.
Fehler 2: Bin mir selbst noch unschlüssig, weil ich auf der einen Seite bewußt nicht zu viel Emergencyroomdramatik reinbringen will. Andererseits hätte es wirklich schiefgehen können. Würde mich mit RTW wohler fühlen.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, Team und soziale Faktoren,

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

jährlich

Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Ein Schaden ist hier nicht eingetreten, aber der Berichtende meint selbst: Das hätte leicht schief gehen können. Was meinen Sie: Hätte der RTW bestellt werden müssen?

Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]

28.08.2013
12:16:50
Arzt,anonym

Habe auch einmal aus Gutmütigkeit eine ähnliche Konvoi-Fahrt absolviert. Ging alles gut. Aber:nie wieder! Es war nachträglich gesehen ein Myokardinfarkt. Male mir jetzt noch aus, wie ich - bei Kollaps des Pat. während der Autofahrt - dann auf der Straße agiert hätte. Und was die Juristen dann dazu kommentiert hätten.

12.09.2009
14:59:19

@heu
Haus-arzt = Haus-besuche
mit dem Fahrrad wird das extrem anstrengend. Insofern lieber PKW, aber Motorrad ist auch o.K.

12.09.2009
13:54:31
heu

Was machen eigentlich die Ärzte, die mit dem Rad zur Arbeit fahren.
Ist der Besitz eines PKW für einen Hausarzt unbedingte Pflicht?

Gruß

12.09.2009
09:43:07
Klugdefäkator

Ich sehe die optimale Lösung dieses Falles etwas anders.
Etwas überspitzt: Da in vielen Fällen bei unklaren Symptomen ein Herzinfarkt nicht ausgeschlossen werden kann, wäre - auch zur rechtlichen Absicherung - in solchen Fällen immer ein Rettungsdienst zu verständigen.
Mittel- bis längerfristig werden die Patienten darauf verzichten den Arzt zu rufen "der ruft ja sowieso nur die Rettung, das können wir selbst auch!"
Die einzig richtige Lösung ist selbst das Ekg bei der Visite zu schreiben und einen Schnelltest durchzuführen, das ist professionell, wirkt professionell und schaftt Rechtsicherheit

01.06.2009
22:11:26
Barbara L.

Lieber RettAss,
gelegentliche Zweifel an der Richtigkeit des eigenen Handelns ist durchaus gesund und führte im von Ihnen angeführten Fall des Arztes (HausarztNord vom 23.3.), der befürchtete, als Loser zu gelten, dazu, trotzdem zum maximalen Wohle des Patienten zu sorgen. Evt. befürchtete Regressforderungen oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen sollten nicht die Grundlage Ihrer Empfehlung sein, den Beruf an den Nagel zu hängen.

Auch im Falle der erwähnten Besserwisserei (Interessierter v. 5.5.) haben Sie etwas mißverstanden, Sie sollten sich den Beitrag nochmal durchlesen.

Und zum Falle der inkriminierten Transportbegleitung durch Hausärzte im RTW: Auch diese HÄ sind nicht als solche auf die Welt gekommen, sondern haben eine berufliche Vergangenheit. Zudem wird sich wohl jeder, der wie hier auf dem Land schon mal über 30 Minuten auf den Norarzt gewartet hat, sich für ausreichend qualifiziert hält, auch für die Transportbegleitung nach Stabilisierung des Patienten entscheiden. Da der Notarzt hier in der Gegend (sehr ländlich, dünn besiedelt, sehr großer Landkreis mit seh schlechten Straßenverhältnissen) im Rendevous-System kommt, kann er ja auf halber Strecke übernehmen.

01.06.2009
12:38:31
RettAss

Ganz klar - Bei dieser Symptomatik ist der RTW mit !!!NOTARZT!!!
die einzig richtige Entscheidung, die zu treffen ist.
Wo sonst kann der Patient überwacht und versorgt werden?
Vieleicht im PKW der Ärztin auf der Rücksitzbank?
Genausowenig haben Hausärzte den Transport im RTW zu begleiten, dafür gibt es nunmal die Notärzte.
Notärzte und Assistenten als " besserwisserisch " abzustempeln ist erstens Verleumdung, da es mit Sicherheit auf eine Vielzahl von uns nicht zutrifft und zweitens gibt es ganz klare Indikationen, über die es nichts zu diskutieren gibt. Somit auch diese!!!
Wenn man als Arzt, wie in den Beiträgen erwähnt, schon Angst haben muss als Looser zu gelten und aufgrund wirtschaftlicher Ängste Patienten lieber nicht einzuweisen oder selbst zu transportieren, würde ich mir die Frage stellen ob ich als Arzt überhaupt eine solche Verantwortung tragen kann, die der Beruf nun mal mit sich bringt.

07.05.2009
17:50:08
landaerztin
gb

Mit einer gruendlichen Telefonanamnese versuche ich mir das Leben einfacher zu machen. Es waere moeglich gewesen die DD HI vor dem Besuch zu stellen ( gezielte direkte Fragen nach moeglichen Symptomen HI) und sich damit gleich selber auf die RTW Anforderung vorzubereiten.
in GB habe ich haeufig die Moeglichkeit bei Verdacht auf cardial bedingte Brustschmerzen den RTW anzufordern ohne das ich bei dem Patienten bin, denn das wuerde eine unnoetige Verzoegerung der Diagnose/Therapie bedeuten und auch fuer mich und die anderen in der Praxis wartenden Patienten eine Beeintraechtigung darstellen.
Ich habe selbst viel zu viel Angst mich in eine Situation "Wiederbelebung auf der Landstrasse" zu begeben.

05.05.2009
16:22:20
Interessiert-
er

Wie kann Zweifel aufkommen, dass die Indikation für das höherwertige Rettungsmittel bestand? Lassen Sie sich bitte nicht von "besserwissenden" Ambulanzärzten, Notärzten, Rettungsassisten etc. davon abhalten, eine rein medizinische Indikation zu stellen, es gilt NUR die Patientensicherheit - und auch Ihre! Unser Rettungssystem basiert auf dem Gedanken, dass wir lieber zu 90% nachts mit Blaulicht zu Patienten rasen und die lebensbedrohliche Blutung dann doch nur ein klitzekleiner Schnitt war.... selber oft genug erlebt. Na und, so ist das halt im Rettungsdienst. Mich hat es als Notarzt viel mehr geärgert, wenn ich eine erfolglose Reanimation im Altenheim etc. hatte und der Hausarzt Stunden vorher da war und - trotz seiner Zweifel - das NEF eben nicht gerufen hat. Auch das ist frustran - also weitermachen und für die Patienten entscheiden. Beste Grüße aus der Domstadt!

05.05.2009
15:39:28
Nervenarzt LG

Danke für die Fehlermeldung, die meines Erachtens unseren Alltag im Praxis- und Notdienst/Bereitschaftsdienst mit der schwierigen Entscheidungsfindung -RTW/Notarzt/KTW/Angehörigen-/Nachbartransport- wiedergibt. Die Symptome die der Pat. in unserem Alltag bietet, die wir manchmal nur mit unserem Sachverstand, unser "ambulanten Untersuchungstechnik" und unserer Erfahrung objektivieren können, bewegen sich oft an der Grenze zu einer "akuten Notfallsituation". Wir haben in unserem Gesundheitssystem die "Flächendeckende Versorgung" mit RTW/Notarzt und sollten sie dann auch jederzeit nutzen wenn wir als Ärzte einschätzen, dass es ein Notfall ist oder in Kürze dazu werden könnte. Ich stehe auch immer wieder vor der Frage, ob es richtig war, dass nun der Hubschrauber gelandet ist (da der bodenständige Notarzt nicht gerade frei war) wenn ich eine TIA einweise und die Klinik dann doch andere Diagnosen stellt. Das gleiche passiert mir auch mit unklarer Bauch- oder Herzproblematik etc.. Doch wenn ich mir überlege, dass eine fehlende Einweisung oder ein fehlender fachlicher Transport möglicherweise einen schwersten gesundheitlichen Schaden/Behinderung zu Folge haben kann, dann lieber einmal einen Aufwandt/Transport zu viel als zu wenig. In unserer Region (Lüneburger Heide) wurden jetzt die RTW Standpunkte und die RTW-Anzahl optimiert und es gibt wohl auch bald einen zweiten Notarzt zu den "Spitzenzeiten". Das ist gut und bestärkt uns, den fachlichen Transport auch zu nutzen. Herzliche Grüße

04.05.2009
13:47:22
Heidenreich

Ein immer erneut auftretendes Problem ist sich selbst in der Entscheidungsfindung zu hinterfragen und sich aber in letzter Konsequenz selber zu Vertrauen!. Leztlich war es bei der beschrieben Situation ein "Bauchgefühl" das zur weiteren dringlichen Abklärung geraten hat. Auch ein seltenes disezierendes Aortenaneurysma hätte Ursache der Beschwerden sein können, genauso wie eine Lungenembolie. Vor Ort war dies nicht klärbar. Das abwiegelnde Verhalten der betroffenen Person und der Verwandten findet man häufig und sollte Anlaß dazu geben noch genauer hinzuschauen, denn die Angst das es sich um "etwas schlimmes" handeln könnte, ja das die betroffenen oft selber spüren das eine ernste Gefahr für die Gesundheit besteht, läßt nicht eben selten die Symptomatik ambivalent nach außen abwiegeln. In der beschreibenen Situation wäre ein inneres Abstandnehmen und eine klare Zusage an sein eigenes Gefühl wegweisend gewesen.

04.05.2009
10:21:24
Ostschweizer

Nie wird man alle Eventualitäten berücksichtigen können. In der Schweiz gibt es ein gutes Netz von RTW, die von den Patienten notfalls selbst aufgeboten werden können (Tel. 144). Nachteil: Die Krankenkasse vergütet nur die Hälfte der Transportkosten (auch wenn der Arzt den RTW bestellt hat!), welche schon am Tage ?300 (für 10 km) übersteigen können! Letztlich ist der mündige Patient Entscheidungsträger, sofern er alle Infos vom Arzt erhalten hat.

23.03.2009
20:35:40
HausarztNord

@Lehrer
Sie haben da völlig recht. Sie handeln nach Ihrer Anweisung, Sie haben kein Problem diese dann auch so durchzusetzen. Ist ja halt eine Anweisung.
Beim ärztlichen Hausbesuch ist die Lage eine andere. Keiner sagt:"Wenn es deinem Patienten nicht gut geht, dann schick ihn ins Krankenhaus". Als Arzt handelt man dann eigenverantwortlich. Sie müssen nach Abwägung der Differenzialdiagnosen schauen, ob Sie den Patienten dann selbst in der Häuslichkeit weiter behandeln oder nicht. Als Nichtarzt kann man sich die Entscheidung einfach machen, Krank-Krankenhaus, Nicht-Krank - kein Krankenhaus.
Sicherlich wäre in diesem speziellen Fall die Nachforderung des RTW die beste Variante gewesen.
Aber einfach sind solche Entscheidungen nicht in jedem Fall. Dazu wurden ja schon Argumente angesprochen.
Da ist der so genannte innerkollegiale Ruf, der auf dem Spiel steht, da sind eventuell drohende Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die einem bei zu häufiger Fehleinweisung drohen usw.
Selbst wenn Sie auf 5 notfallmäßigen Einweisungen, bei ca. einem Patienten richtig lagen, dann sind Sie als Arzt der Loser im Einzugsgebiet dieses Krankenhauses.

Ich habe es mir seit einiger Zeit auf die Fahne geschrieben, lieber einmal mehr einweisen, als jemanden durch Zeitverzögerung zu schaden.
Und ich rufe nie in der Notaufnahme vorher an, das kann die Leitstelle dann besorgen. Was wurde ich schon durch die dann mit mir telefonierenden Kollegen verunsichert, was noch alles so zu machen wäre und was nicht.

Mit Gruß

21.03.2009
13:20:42
Lehrer

Ich bin erstaunt, wie schwer es sich ein Arzt mit dem Bestellen eines RTWs macht.
In Schulen und ähnlichen Einrichtungen gibt es die ganz klare Anordnung, RTW zu bestellen, wenn Angehörige zur Begleitung in eine Praxis bzw. in ein Krankenhaus nicht zu erreichen sind und die Möglichkeit, einer ernsthaften Verletzung/Erkrankung vorliegen k ö n n t e! Nach allgemeiner rechtlicher Auffassung trägt ansonsten die Schule/der Lehrer die Verantwortung für alles, was sich aus dieser Situation womöglich für Folgen ergeben.
Dafür haben auch alle Besatzungen der RTWs Verständnis. Es gab in Jahrzehnten noch keine einzige negative Bemerkung.

21.03.2009
10:02:34
Allgemeinärz-
tin

@ WB-Ass

...dann sind da noch die netten unkollegialen Kollegen in der Notaufnahme des Krankenhauses, die, abwinkend sagen: "Ach, wenn der was schickt, dann isses nie was!" Habe ich selbst bei meinen Diensten in der Notaufnahme so erlebt.

Ich würde als einfache Fausformel sagen: Im Zweifelsfalle: Denken Sie an sich selbst! Nämlich, bevor der Staatsanwalt an die Tür klopft, lieber etwas zuviel getan als zuwenig. Denken Sie auch an dieses Forum hier! Das hilft bei der Entscheidungsfindung ungemein.

21.03.2009
06:36:47
WB-Ass.

Ich finde das Abwägen, ob PKW, RTW oder gar NAW oft sehr schwierig. Häufig hat man doch die schlimmste Differentialdiagnose im Hinterkopf, hält sie aber doch eher für nicht so wahrscheinlich. Wäre der Kollege sicher von einem HI ausgegangen, hätte er ja auch anders gehandelt.
Was mache ich z.B. mit einem jungen Mann, der präsynkopal war und über (stechende!) Brustschmerzen klagt, körperliche U und EKG weitgehend opB. Ich habe in meinen rel. wenigen Berufsjahren schon feststellen müssen, dass es nichts gibt, was es nicht gibt. Also wie nun verfahren? Davon ausgehen, dass es nichts ist? Lieber aus Nummer Sicher und ins Krankenhaus? Ja, und wie nun ins KH? Schließlich wird eine instabile AP doch mit Notarzt geschickt! Dafür einen NAW binden?
Ach, stechende Herzschmerzen sind doch keine AP! Hm, aber sein Vater hatte auch in frühen Jahren einen HI......
Also ich finde solche Entscheidungen wirklich schwer!

19.03.2009
17:26:48
Barbara L.

Vor ca. 2 Jahren: Pat. spätabends auf dem Land (Fahrweg 20 Min. unter "normaler Fahrweise bis zur Klinik) mit Bradykardie (44/min), starkes Unwohlsein. Habe aber nie Puls über 56. Medis u.a. hatte auch ß-Blocker.

RTW wurde zunächst abgelehnt, u.a. wegen Aufregung des Dorfes, ich habe mich mit Verweis auf die Uhrzeit und den aufgeregten Zustand der Ehefrau, die ihn eigentlich selbst fahren wollte durchgesetzt und auch über 70 war.
Bereits im Klinikhof blieb der Patient weg, Reanimation war erfolgreich: Hyperkaliämie bei akutem Nierenversagen.

Seitdem setze ich mich durch.

19.03.2009
09:09:36
Medizinrecht-
ler

Meiner Meinung nach wäre bei dem vorliegenen Sachverhalt das hinzuziehen des Rettungsdienstes das Mittel der Wahl, da nur so an Ort und Stelle weitere Diagnostische Maßnahmen eine womögliche lebensbedrohliche Erkrankung ansatzweise auszuschließen wäre.

Man könnte dem Arzt unter Umständen vorwerfen seine Sorgfaltspflichten gegenüber dem Patienten verletzt zu haben, da der Arzt sich - offensichtlich - der möglichen lebenbedrohlichen Erkrankung bewusst war. Im Umkehrschluss könnte man den Rückschluss ziehen, der Arzt hätte durch den Verzicht der Alarmierung des Rettungsdienstes, eine drastische Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten - wie es beim Herzinfarkt durchaus vorkommen an - bei einem Patiententransport im Privat-PKW billigend in Kauf genommen.

Daher tut sich der Arzt selbst und auch dem Patienten einen Gefallen und verkleinert seine Angriffsfläche auf ein Minimum, wenn der Arzt bei einer Lebensbedrohlichen Erkrankung, die er bei dem Patienten vor Ort oder in der Praxis feststellt bzw. diese nicht ansatzweise ausschließen kann den Rettungdienst hinzuzieht.

19.03.2009
09:03:36
Klinikarzt

Ich sehe das größte Problem noch darin, dass sich der Arzt von Patient und Ehefrau dazu überreden ließ, privat zur Praxis zu fahren. Wenn der Verdacht auf HI besteht, sollte man lieber einmal zu oft alle Maßnahmen ergreifen, als einmal zu wenig. Dies schließt auch die volle Medikation mit ein, also neben Aspisol und Nitro auch Heparin und eventuell Morphin.
Bei unbekanntem Patienten und Druckgefühl im Thorax nach bekanntem Hypertonus muss man eigentlich das "volle Programm" fahren, einschließlich RTW und NEF-Alarmierung.
Für mich liest es sich so, als hätte der Berichterstatter vor Ort Probleme gehabt, seine Meinung vor dem Patienten zu vertreten, bzw. wollte keinen großen Trubel um den "eventuellen" Herzinfrakt veranstalten. Das muss man aber auch nicht. Wenn man dem Patienten erklärt, es KÖNNTE sich um einen Infarkt handeln und dass man Vorsichtsmaßnahmen wie RTW, EKG, Medikamente und Einweisung trifft, um sicher zu gehen, wird dies meistens positiv aufgenommen.
Wie der Berichterstatter schreibt, hätte es wohl Probleme gegeben, wäre der Privattransport schiefgegangen.
Aber im Nachhinein ist das immer leichter zu analysieren als in der Situation. Glücklicherweise ist es diesmal gut gegangen.

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