Bericht Nr. 505

"Falsche Impfung II"

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info praxisteam

Aus einer Praxis wird das folgende Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Patientin kam wegen Reiseimpfung HAV+HBV.
Bei Durchsicht des Impfausweises fiel auf, dass Td und Polio mehr als 15 Jahre zurück lagen. Wir boten eine Auffrischung an. Ich sagte der Helferin, sie solle zusätzlich zu Twinrix noch Revaxis geben. Statt Revaxis gab sie Infanrix (Revaxis ist für Erwachsene, Infanrix ist für Kinder mit 15fach höherem Diptherieanteil).

Was war das Ergebnis?

Bisher haben wir noch keine Meldung, eine Reaktion auf den erhöhten Diphterieanteil könnte in 2-3 Tagen erfolgen.

Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?

Mir war klar, das bei Erwachsenen nur Revaxis in Frage kommt, die MFA impft häufig auch bei Kindern, deshalb ist ihr Infanrix geläufig (ich musste erstmal nachschlagen, um die Zusammensetzung zu erfahren).

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?

Schriftlich Impfstoffe anfordern (Papier oder Mail).

MFA sind aber weiterhin berechtigt, nach Indikationstellung durch Arzt zu impfen, nur Verwechslungen sollten vermieden werden.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?

Kommunikation, Kommunikation,

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

erstmalig

Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Eine Erwachsene erhält eine falsche Impfung, da die MFA den Impfstoff für Kinder verabreicht. Offenbar war die Impfung nur mündlich angeordnet worden. Unklar ist, ob es sich um einen Hörfehler oder eher um einen Verständnis- bzw. Wissensfehler handelt.

Wie kann man solche Verwechslungen (verhören, vergreifen...) vermeiden?

Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]

28.07.2009
18:18:03
Ostschweizer

Nicht nur bei Impfstoffen, aber besonders bei diesen, geben Phantasienamen, die keinen Bezug zum Inhaltsstoff und der Indikation haben oder eine "Corporate Identity" vermitteln sollen (Revaxis, Infan-rix, Boost-rix, Prio-rix etc.) Anlass zu Verwechslungen. Ein Ausweg: Impfstoff am Morgen mittels Patientenetikette personalisieren: so ist für jede MFA (auch wenn"s hektisch wird) klar, welcher Impfstoff für diesen Tag und diesen Patienten reserviert ist.

27.07.2009
12:15:10

Es sollte doch Diphterie, Tetanus und Polio aufgefrischt werden. Infanrix ist eine Impfung für Diphterie, Tetanus und Pertussis. Polio müsste also trotzdem noch aufgefrischt werden.

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