Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Wo ist der Befund?"

Reportnummer:
529
Dieser Fehler ist an der Schnittstelle Krankenhaus/Praxis passiert:
Was ist passiert?
Ein Patient kommt erstmalig wegen unspezifischen Oberbauchschmerzen ohne Allgemeinsymptome in die Praxis. In der Familienanamnese ergibt sich ein mehrfaches Auftreten von Pankreaskarzinomen, weshalb schon bei der ersten Konsultation ein Oberbauch-CT zum Ausschluss eines Pankreaskarzinoms veranlasst wird. In der Regel wird jedem Patienten eine neuerliche ärztliche Vorstellung nach Durchführung einer apparativen Untersuchung zur Befundbesprechung aufgetragen. In diesem Fall kann ich mich nicht erinnern, ob dies explizit erfolgt ist. Im Verlauf der nächsten 3 Monate besucht der Patient 3-4 x die Praxis zur routinemässigen BZ-Bestimmung durch die Arzthelferin bei bekanntem, oral behandelten Diabetes Typ II. Ein Arztkontakt findet in dieser Zeit nicht statt. Nach 3 Monaten stellt sich der Patient neuerlich wegen zunehmender Oberbauchschmerzen vor. Dabei fällt auf, dass der Befund der veranlassten CT-Untersuchung nie in der Praxis angekommen ist. Ein umgehende Rücksprache mit der Radiologie ergibt, dass zwar die Untersuchung durchgeführt wurde, diese jedoch nie befundet wurde, und somit auch bei der täglichen Bewertung der eintreffenden Befunde nicht entsprechend reagiert werden konnte. Der am Folgetag eintreffende Befund zeigt ein Pankreaskarzinom mit hepatischen Absiedelungen.
Was war das Ergebnis?
Verzögerte Diagnosestellung, verzögerte Einleitung einer palliativen Therapie
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Die tägliche Sichtung der eintreffenden Befunde ist nicht weitreichend genug, um ein solches Ereignis zu verhindern. Bisher nie daran gedacht, dass so etwas passieren könnte.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ist das Anlegen eines Verzeichnisses aller veranlassten Untersuchungen und eine Abgleichung mit den täglich eintreffenden Befunden praktikabel?
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Patient, Kommunikation
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Das veranlasste Oberbauch-CT wurde nie befundet. Da in diesem Fall auch der Patient keinen Termin zur Befundbesprechung erhalten hat, fällt in der Praxis das fehlende Ergebnis nicht auf.
Der Berichtende fragt, ob es praktikabel sei, alle Untersuchungen zu erfassen und abzuhaken, ob die zugehörigen Befunde eintreffen? Haben Sie andere Ideen, um solche Fehler zu vermeiden?


Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]



Kommentare

Hilfe
17.05.2010
08:42:39
Allgemeinärz-
tin
Jeder Patient hat das RECHT auf Herausgabe seiner Befunde! (Ausnahme mit gesonderter Regelung bei psychiatrischen Befunden.)

Als Patient muss man die Kopierkosten bezahlen, Ärzte dürfen persönliche Anmerkungen schwärzen, aber ansonsten sind objektive Befunde herauszugeben. So ist das Gesetz.


13.05.2010
18:13:40
0101
Patientenalltag: Nachfragen in der Facharztpraxis nach dem Befund wird sehr unwirsch abgewiesen, weil die fachärztlichen Befunde nicht für den Patienten, sondern für den Hausarzt bestimmt sind - "Wenn was ist, wird Sie Ihr Hausarzt schon verständigen". Warum bekommt der Patient nicht automatisch eine Kopie des Befundes?
08.04.2010
16:18:15
Laie
Noch als Nachtrag: Ob der Arzt in der Praxis jetzt Buch führen sollte über alle angeforderten Untersuchungen, hm...wenn es mit möglichst wenig Arbeitsaufwand möglich ist, dann ja. Also wenn z.B. die Software automatisch eine angeforderte Untersuchung abspeichert sobald man eine Überweisung zu einem entsprechenden Facharzt/Krankenhaus ausdruckt. Aber wie gesagt, hier hat das Krankenhaus m.M.n. einen gravierenden Fehler begangen.
08.04.2010
16:12:57
Laie
Ich bin zwar mehr oder weniger nur Laie, aber trotzdem mal ein Kommentar von mir zu dem Kommentar von "Hausärztin": Die Hauptschuld soll hier beim Patienten liegen?! Klar, er hätte nachfrägen können/sollen, aber ist das nicht auch ein gravierender Fehler im Krankenhaus, das dort eine Untersuchung nicht befundet wird? Was ist denn der Sinn einer Untersuchung ohne Ergebnis? M.M.n. ein gravierender Fehler im Krankenhaus, der mit ein wenig Unterstützung durch moderne Technik (aka eine Funktion in der Software wie "Gibt es erledigte Untersuchungen, bei denen noch Aktionen wie Befundungen notwendig sind") vermutlich nicht passiert wäre.
31.03.2010
20:07:34
Hausärztin
Unglückliche Verkettung unglücklicher Ereignisse. Aber meines Erachtens trägt die Haupt-"Schuld" der Patient selbst. Es müsste sein eigenes Interesse sein, den Befund zu erfragen. Vielleicht hatte er ja auch seine Gründe, eben nicht zu fragen. Vielleicht ahnte er eine fatale Diagnose.
31.03.2010
16:52:45
0000
eine kleines bißchen Eigenverantwortung des Patienten darf man doch voraussetzen, oder ?

Aber es spricht schon Bände über die Einstellungen der Beteiligten hier:
- der Arzt veranlaßt eine teure Untersuchung
- der Patient marschiert dort hin und macht das
- die Mitarbeiter(innen) machen ihren Trott ohne links oder rechts zu schauen
- keiner denkt mit, bis die Symptomatik exazerbiert.

Wem bitte, kommt denn diese teure Diagnostik zu Gute ??

Was bitte, soll der Hausarzt für die 40 ? Quartals-Almosen denn noch alles "im Auge behalten" ???
31.03.2010
16:30:04
anonym
Ich halte die "Sensibilisierung" der Patienten für ihre eigenen Untersuchungsbefunde für sehr wichtig. Es kann nicht sein, dass eine Untersuchung wie ein CT durchgeführt wird, und der Patient interessiert sich nicht für das Ergebnis oder er geht - ohne dass dieses explizit abgesprochen wäre - stillschweigend davon aus, dass der Arzt sich schon meldet, wenn etwas auffällig ist ... hier zählt auch die Eigenverantwortung des Patienten!

Mit jedem Patienten, den ich mit einer konkreten Fragestellung zu einer Untersuchung oder einem Facharzt schicke, vereinbare ich eine Wiedervorstellung oder zumindest einen Telefonkontakt in angemessenem Zeitraum danach bei mir. Sollte der Befund zu diesem Zeitpunkt noch nicht bei uns eingegangen sein, wird er dann durch unsere Arzthelferinnen gezielt angefordert.
31.03.2010
13:39:13
Arzthelfer
Ich fände es utopisch über jede veranlasste Untersuchung Buch zu führen und dann abzuhaken, was eingetroffen ist und was noch aussteht.

Im konkreten Fall hätte ich im Rahmen der BZ-Kontrollen den Patienten vielleicht aus Interesse angesprochen, wie das CT ausgefallen ist (kann man ja durchaus im Rahmen des Smalltalk in Erfahrung bringen), da die ausgestellte Überweisung beim letzten Kontakt ja sicherlich auch im Computer vermerkt war.
Spätestens bei der Dokumentation der 2. BZ-Kontrolle wäre mir das aufgefallen. Andererseits dokumentiert ja nicht jede Praxis im PC.

Bei uns werden die Ergebnisse dieser von uns durchgeführten Routinekontrollen auch dem Arzt vorgelegt, spätestens dort hätte er die Akte in der Hand gehabt und selbst darüber stolpern können, dass weder Befundübermittlung durch den Radiologen, noch Besprechung des Befunde mit dem Patienten bisher erfolgt sind.

Aber das wird ja auch überall anders gehändelt.

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