Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Notfall in der Praxis"

Fehler des Monats 08.2010


Veröffentlicht/Dokumente:   praxisnah  

Reportnummer:
552
Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet:
Was ist passiert?
Ein Patient (bekannte Herzschwäche) kam in die Praxis und man sah, dass es Ihm nicht gut ging. Schmerzen li Arm, kaltschweißig. Anmeldung sah dies als Notfall, vergaß aber es dem Team mitzuteilen. Herr Dr. wurde im Zimmer über Patient sofort informiert und ging in den EKG Raum.
Was war das Ergebnis?
Keiner außer der Anmeldung wusste über den Notfall Bescheid. Folglich war für die anderen Kolleginnen die plötzliche Hektik unklar. Blutentnahme wurde verzögert gemacht, da die Kolleginnen nicht Bescheid wussten. Azubi war verunsichert, wusste nicht mehr, wo die Braunülen liegen und wozu man die denn jetzt braucht. EKG Raum ist bei uns sehr klein, die Auszubildende der Anmeldung hat 30 Min in dem engen Raum bei dem Angst erfüllten Pat und hoch halten der Infusion aushalten müssten (30 Grad draussen). RTW kam, Infusionsschlauch rutschte raus,
Niemand Anderer war in dem Raum außer Sani, Notarzt und Azubi, Blut verteilte sich überall.
Unser Azubi war ganz auf sich gestellt, keiner ist in die Nähe des EKG, um ggf. helfend zur Hand zu gehen. Azubi hinterher völlig erschöpft, weinend. Pat wohl auf.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Kommunikationsproblem von Anmeldung an das Team.
Azubi der Anmeldung macht nie EKG, normalerweise immer Laborazubi. Ist bekannt.
Klappt nochmalerweise immer, jedoch nur dann, wenn zur Koordination die Erstkraft anwesend ist, diese war zu diesem Zeitpunkt den 1. Tag in Urlaub. Diese Art von Kommunikationsfehlern kommen in ihrer Abwesenheit extrem gehäuft vor. "Keiner kümmert sich um den Anderen" Weitergabe von Informationen funktioniert dann aus unbekannten Gründen nicht.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ja, Anmeldung hätte umgehend das komplette Team informieren müssen, dem Notfall hätte sich mindestens ein Arzt (war vorhanden) und eine Vollkraft annehmen müssen, ein Azubi zur Verstärkung. Statt dessen haben die Vollkräfte so getan als ob nichts wäre, weiter "normal" Praxis gemacht und Pat und Azubi seinem Schicksal überlassen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Kommunikation, Team und soziale Faktoren
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
monatlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Akute Notfälle in der Praxis hebeln den Routineablauf aus und sind für das ganze Team eine Herausforderung. Hier hat die Kommunikation überhaupt nicht geklappt. Die koordinierende Kraft war an diesem Tag im Urlaub, diese Rolle hat niemand sonst übernommen.
Zum besseren Verständnis des Ablaufs haben wir dem Berichtenden noch Rückfragen gestellt, die uns diese/r auch beantwortet hat:

Was hat die Person an der Anmeldung gemacht, nachdem sie selbst den Notfall erkannt hat?
- Die Person an der Anmeldung, die seit ca. drei Jahren immer dort arbeitet, hat die Auszubildende der Anmeldung angewiesen, ein EKG zu schreiben.

Hat der Arzt (der ja Bescheid wusste) eine erfahrene MFA dazu geholt?
- Der Arzt hat KEINE erfahrene MFA dazu geholt.

Gibt es Infusionsständer in dieser Praxis (Sie schrieben, dass der Azubi mit der Infusion in der Hand eine Weile ausharren musste)?
- Infusionsständer haben wir zwei, der Azubi musste die Infusion mit der Hand halten, da keiner auf die Idee kam, Hilfestellung z.B. in Form eines Infusionsständers zu geben.

Gibt es eine Vertretungsregelung für die erfahrene Erstkraft?
- Ja die gibt es und ist jedem bekannt.

Gibt es einen Ablaufplan für den Notfall?
- Ja den gibt es. Wir machen auch alle 4 Wochen eine interne Fortbildung, in der geübt wird, wie alle sich in solchen Fällen verhalten sollen. Dabei werden auch praktische Übungen gemacht.

- Ist die Erstkraft da, passiert kein Fehler, die Abläufe sind koordiniert, ist Sie außer Haus, ist der Ablauf immer (!) fehlerhaft obwohl es eine Vertretungsregelung, die jedem bekannt ist, gibt. Wenn die Erstkraft außer Haus ist, kümmert sich keiner um den Anderen. Ich kann mir nicht erklären warum das so ist.

Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]



Kommentare

Hilfe
03.11.2010
11:41:52
Dr.W.H.
Wir als Zahnarztpraxis trainieren mindestens 1x im Jahr den Ablauf eines Notfalles, damit die "alten" Mitarbeiter wieder an die Abläufe
erinnert werden, und die neuen Mitarbeiterinnen schon frühzeitig, ohne Akutdruck, lernen was zu tun ist.
Das kann man entweder selber organisieren, oder vom DRK usw. machen lassen.
27.10.2010
16:37:23
sm
Meines Erachtens liegt die Problematik des geschilderten Falls ganz klar im anscheinend nicht vorhandenen Teamgeist der MFA. Auch ohnen Anweisung der Erstkraft (od. deren Vertreterin) sollten die Damen auf die Idee kommen, mal nach "dem Rechten" zu sehen und ihrer Kollegin zur Hand zu gehen. Erst recht bei einem Azubi!!!

Außerdem hätte der Chef dem Azubi die Überforderung anmerken und eine MFA zuziehen müssen.

Auf jeden Fall ist der Fehler nicht bei der wohlgemerkt -abwesenden- Erstkraft zu suchen. Denken sollte jede MFA auch allein können!
14.09.2010
21:37:15
lw
Liebes Team von Jeder-Fehler-zaehlt,

vielen Dank für Ihren Hinweis und den Link. Dieses Flowchart erscheint mir jedoch verbesserungswürdig:
Die Benachrichtigung der wartenden Patienten sollte aus meiner Sicht erst nach dem Feststellen der Ansprechbarkeit des Notfall-Patienten und der daraus resultierenden weiteren Maßnahmen oder aber durch eine andere Helferin, wenn vorhanden, parallel erfolgen, die stabile Seitenlage bei einem ansprechbaren Patienten durchzuführen ist nicht notwendig.
25.08.2010
17:54:28
Dr. G.D.
Mir scheint hier das größte Problem die alles überstrahlende Dominanz der Erstkraft zu sein, auf die sich der Dr. ganz verläßt, (meine ` rechte Hand´). Wenn die dann nicht da ist, geht- besonders im Notfall-,nichts mehr.
Gerade an Hand dieses Vorfalls sollten die Verantwortlichkeiten neu diskutiert und verteilt werden, damit nicht wieder Kopflosigkeit herrscht, wozu aber auch die klaren Anweisungen des Dr. nicht fehlen dürfen.
23.08.2010
18:06:56
Anonym
Vielen Dank, Patient, für Ihren Kommentar.
Sie sprechen mir wirklich aus dem Herzen, ich stimme jedem Satz von Ihnen zu.
17.08.2010
13:16:13
Patient
Dieser Fehlerbericht ist ganz objektiv in mehreren Punkten nicht klar verständlich und die Kritik von "Anomym" berechtigt. Es ist mir unverständlich, weshalb andere derart gereizt auf diese Kritik reagieren, deren einziges (gemäßigt) unsachliches Wort "Mist" ist.

Auch der Kommentar macht keinesfalls wirklich alles klar. Wer berichtet denn eigentlich? Der Arzt, sich selbst "Herr Dr." nennend? Und seine Rolle im weiteren Verlauf unbeschrieben lassend? Wer sonst? Dass der Arzt in den EKG-Raum ging, ist das letzte, was man von ihm hört. Später hat man jedoch den Eindruck, dass sich die infusionshochhaltende Azubine dort allein mit dem Patienten befand. (Jedenfalls möchte man hoffen, dass der Arzt dem Hochhalten nicht untätig zuschaut.) Dann heißt es "Niemand anderer war in dem Raum", im selben Satz aber befinden sich ziemlich viele Leute dort: Sani, Notarzt, Azubine. All das klärt sich auch nicht in dem Nachklapp.

Dass der Fehlerbericht formal mangelhaft und damit unverständlich ist, ist das eine, die Reaktionen darauf, dass dies jemand klar und deutlich sagt, das andere Erschreckende dieser Diskussion. Der einzige Lichtblick ist die MTA in ihrem Beitrag vom 03.08.

Ich wünsche mir als Patient sowohl in den Fehlerberichten als auch in den Kommentaren prinzipiell einen höheren formalen Standard der Darstellung. All die vielen Tipp- und Rechtschreibfehler, die fehlenden Wörter, verstümmelten Sätze, unklaren Abkürzungen, sinnverstellenden Kleinschreibungen, die sich immer wieder finden, dienen nicht künftiger Fehlervermeidung. Etwas mehr Aufmerksamkeit und Sorgfalt darf schon sein. Wünscht man sich gerade in einem Forum dieser Berufsgruppe.

Inhaltlich zu diesem Fehlerbericht: Was für ein Alptraum von Arztpraxis. Laut eigener Aussage kommen Fehler wie der beschriebene monatlich vor. Absolut grauenvolle Vorstellung. Wie lange kommen sie denn schon monatlich vor, wie lange schaut der verantwortliche Arzt / schauen die verantwortlichen Ärzte diesem Chaos schon untätig zu? Wenn die erste Kraft abwesend ist, bricht prinzipiell ein Tohuwabohu aus, in dem sich "keiner um den andern kümmert" und die Weitergabe von Informationen nicht funktioniert. Wiederholt, immer wieder, längst bemerkt - wie kann es sein, dass dagegen nichts unternommen wird? Allein dieses Infusion-Hochhalten jagt einem Angstschauer über den Rücken: Wenn nicht mal das klappt, wenn eine Ewigkeit lang keiner an einen Infusionsständer denken kann - was passiert denn als nächstes in dieser Praxis?

Ich höre schon die nächsten schriftlichen Aufschreie von wegen "unqualifiziert, inkompetent, undienlich". Aber, sorry, haarsträubende Zustände muss man haarsträubende Zustände nennen. Sonst werden sie sich nicht verändern.
13.08.2010
10:57:11
Stolz
Kommentar zum Beitrag von Anonym, 02.08.2010:

Schade, unqualifizierte und vor allem unkonstruktive Äußerung.
12.08.2010
18:25:18
3005
Ich bin schon entsetzt, um nicht zu schreiben empört, wie hier mit einander umgegangen wird.

eine sachliche Diskussion ist nach solchen Beiträgen kaum noch machbar.
@Thomm (2.8.10)
@Anonym (2.8.10)

Ich versuche es dennoch.
Das nachträglich eingestellte PDF-Dokument ist löblich, sieht mir aus nach "hat die Erstkraft irgendwann einmal erstellt und wurde nicht im Team kommuniziert".

Ich vermute einmal weiter und zitiere:
------------- Zitatbeginn -------------
"Gibt es eine Vertretungsregelung für die erfahrene Erstkraft?
- Ja die gibt es und ist jedem bekannt."
------------- Zitatende -------------
Meine Schlußfolgerung: Der Chef und die Erstkraft weiß von dieser Regelung, die anderen Mitarbeiter nicht ausreichend ?

Welcher Kommunikationsstil herrscht in der Praxis ? Der Chef pfeift der 1-Kraft, diese den anderen Mitarbeitern ?
Weshalb geht der Arzt (Chef ?) aus dem Raum bei noch nicht endgültig bzw. definitiv gelöstem Fall ?
Kennt der Arzt (Chef ?) die Azubi nicht ? Wenn doch, dann sollte ihm klar sein, dass hier eine erfahrene Kraft fehlt und er müsste seinen "Routinebetrieb" so lange unterbrechen, bis Unterstützung durch eine erfahrene Kraft da ist !

Eine Unterweisung der Mitarbeiterinnen ist dann rechtlich gesichert, wenn der Unternehmer sich vergewissert hat, dass die Mitarbeiter(innen) diese auch verstanden haben !!!

Wenn die Erstkraft in Urlaub ist, dann ...
------------- Zitatbeginn -------------
"Keiner kümmert sich um den Anderen" Weitergabe von Informationen funktioniert dann aus unbekannten Gründen nicht."
------------- Zitatbeginn -------------
Der Arzt (Chef ?) gibt auch keine Infos weiter ? Im Notfall mit Notarzt in der Praxis ? Geht weiter zum nächsten Patienten ? Ich staune nur noch ! Bei mir waren bei jedem Notfall alle anwesenden MFA"s im Einsatz ! Da bei mir nur 2 MFA"s gleichzeitig im Dienst sind, beziehe ich dann ganz gezielte einzelne (fitte) Patienten in die Ersthelferfunktion mit ein. Ein Mobiltelefon (DECT-Telefonanlage) ist in derartigen Situationen Gold wert. Ist keines in der Praxis ?

Ich denke, Sie sollten vor allem mit Ihren nicht-Erst-Kräften mehr kommunizieren ....

@MFA vom 3.8.2010 ist im übrigen auch aus meiner Sicht als Arzt-Chef hervorragend !!!
06.08.2010
13:54:27
alw
Super- vielen Dank für diese Hilfe!!!
06.08.2010
13:28:30
Team von jed-
er-fehler-za-
ehlt.de
Per mail hat uns folgende praxisinterne Regelung erreicht, die wir Ihnen nicht vorenthalten möchten:

"Aus meiner Sicht ist die klare Regelung von Verantwortlichkeiten allgemein in der Praxis, ganz besonders aber bei der Versorgung von Notfällen wichtig. Dies ist ein entscheidender Punkt wenn es um die Frage geht, welchen Vorteil ein QMS für die Praxis bringt.
Den auf dem Flowchart festgelegten Praxisablauf zur Versorgung von Notfällen in und außerhalb der Praxis behandeln wir regelmäßig 2 mal im Jahr im Rahmen einer Teambesprechung. Zusätzlich führen wir einmal jährlich ein Notfalltraining durch, wo dieser Ablauf praktisch geübt wird."

Link zur Flow-Chart [PDF]: http://www.jeder-fehler-zaehlt.de/lit/2010/SP-FL-Notfallmanagement.pdf
03.08.2010
12:25:27
MFA
In dieser Praxis gab es sicherlich nicht nur Probleme in der Kommunikation.

Dass eine Azubine danach weinend im Zimmer sitzt, ist schon heftig (mein erster Herzinfarkt in der Ausbildung hat mich auch völlig fertig gemacht, aber da war ich nicht auf mich alleine gestellt).

Was mich außerdem wundert:
Warum macht die Azubine der Anmeldung nie EKGs? Wäre es nicht besser, wenn ALLE Mitarbeiter ALLE Tätigkeiten beherrschen sollten? Dass es Schwerpunkte für jedes Teammitglied (Hygiene, WM, Lager, Labor) gibt ist normal, aber gerade die Azubis sollten doch zumindest rotationsmäßig überall mal mitgemacht haben, ein EKG sollte jeder schreiben können.

Mein Chef hätte den Damen an der Anmeldung den Kopf von den Schultern geholt, aber in diesem Fall scheint wohl nichtmal der Chef die Notwendigkeit gesehen haben, den fachlich und psychisch völlig überfordertem Azubi zu helfen (z.B. durch korrekte Anweisungen, Hilfestellung durch ausgelernte MFA).

Der Fehler ist nicht, dass die Azubine mit im Raum war, Notfälle gehören zur Ausbildung, aber die Azubine ALLEINE zu lassen, das ist ein Fehler.

Bei uns ist es auch so, dass nach Notfällen alle beteiligten Mitarbeiter nach der Sprechstunde dableiben müssen und dann besprechen die Ärzte mit uns alles:
- Warum ging es diesem Patienten so schlecht, was hatte er?
- Warum hat er diese und jene Anweisung gegeben?
- Was lief gut, was sollte verbessert werden?
- Psychosoziale Betreuung von Mitarbeitern

Gerade die mit dem letzten Punkt gemeinten Vier-Augen-Gespräche finde ich sehr wichtig.
Nach meinem ersten Notfall ging es mir wirklich schlecht und durch die Erklärungen des Arztes, warum es so dramatisch wurde konnte ich die Praxis abends dann wenigstens beruhigt verlassen und habe nicht das ganze Wochenende durchgehangen, weil ich gar nicht verstanden habe, warum ein Patient auf 2 Beinen in die Praxis kommt und auf einmal reanimiert werden und halbtot mit dem Notarzt weggefahren werden musste.
03.08.2010
06:30:20
Döblitz
Durch diese Art der Kommunikation ist leider nun sicher einen "Melder" weniger. Was lernen wir immer wieder in der Sicherheitskultur "was als Mist, oder Dumm bezeichnet wird" hat für die Zukunft keine Chance dass etwas gemeldet wird und der Fehler passiert aber trotzdem. Niemand lernt daraus.
Der Fall ist gut beschrieben und keine Seltenheit. Konsequenz sollte, neben einem guten Notfallmanagement eine Fehleraufarbeitung, Fallbesprechungen, Schulungen und eine fallnachbesprechung sein, gerade auch für den Azubi, der allein da steht und vielleicht an seinem Traumberuf zweifelt.
Vielleicht hat ja nun jeder etwas aus dem "Fehler" gelernt?! Wenn alle perfekt wären, benötigten wir dieses Forum nicht. Wer fehlerfrei ist, werfe den ersten Stein oder so....Ich unterstütze hier Frau Dr. Hoffmann.
02.08.2010
22:42:46
Barbara Hoff-
mann
Liebe/r Anonyma/us,

vielen Dank für Ihren Kommentar, aber seien Sie uns bitte nicht böse, wenn wir von Ihnen auch noch wissen wollen, warum Sie desen Bericht für "Mist" halten? Fehlen Ihnen Informationen zum Ablauf? Bitte lesen Sie auch unseren Kommentar dazu, er enthält noch weitere Informationen, die uns der/die Berichtende auf unsere Rückfragen hin mitgeteilt hat. Nach allen vorliegenden Informationen halten wir dieses Ereignis sogar für sehr berichtenswert.

Barbara Hoffmann
Team jeder-Fehler-zaehlt.de
02.08.2010
18:29:53
Anonym
Der größte Notfall hier ist die Berichterstattung. Ich muss mich wirklich wundern, was für ein Mist es als Fehlerbericht auf diese Homepage bringt. Auch nach mehrfachen Durchlesen ist mir der ungefähre Ablauf noch nicht klar geworden. Wieso wird ein solcher Bericht veröffentlicht??? Da passt doch gar nix. Ich bitte um eine Stellungnahme hierzu.
02.08.2010
17:40:03
Iris Sch.
Wenn schon Notfälle hier nicht "Hand-in-Hand" abgesichert sind, ist die Frage wie verlaufen hier Bagatell-Aufträge. Vielleicht liegt der Fehlerpunkt bei der Erstkraft, die hier anscheinend nicht korrekt ihre Vertretung eingewiesen hat. Erstkräfte dürfen nicht immer das Ruder an sich reißen, sondern müssen auch abgeben könne von der Verantwortung. Das Schema "es läuft nur gut wenn ICH da bin!" ist zum Glück in guten Teams überholt.

Zum Vorkommentar: Die Mitarbeiterinnen bekommen ihr Gehalt hier mit dem gleichen Recht wie der Arzt, der wohl versäumt hat, dem kompletten Team ein Notfalltraining in der Praxis zukommen zu lassen!
02.08.2010
16:27:27
Thomm
Wofür erhalten Ihre Mitarbeiterinnen ihr Gehalt?

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