Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Eine Versicherungsanfrage mit Folgen..."

Reportnummer:
579
In dem von einer Gemeinschaftspraxis eingereichten Bericht geht es um eine Anfrage einer privaten Krankenversicherung.
Was ist passiert?
Eine Anfrage einer privaten Krankenversicherung bezüglich der Vorerkrankungen einer jungen Patientin, die kürzlich eine Hirnblutung überlebt hatte, wird zusammen mit einer Schweigepflichtsentbindung dem Gemeinschaftspraxispartner des in Urlaub befindlichen behandelnden Hausarztes vorgelegt. Der Praxissoftware entnimmt er als Vorerkrankungen eine Fettstoffwechselstörung und eine psychosomatische Diagnose, die er als Vorerkrankungen der Versicherung mitteilt. Die Versicherung kündigt darufhin den Vertrag mit der Patientin und verweigert die Übernahme der Behandlungskosten für die Hirnblutung mit der Begründung, die Patientin hätte bei Vertragsabschluss die Vorerkrankungen verschwiegen.
Was war das Ergebnis?
Erhebliche Rechtsstreitigkeiten mit der Privaten Krankenversicherung, die schließlich doch gezahlt hat. Ein Vertrauensverlust der Patientin in die Gemeinschaftspraxis.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Naivität im Umgang mit Versicherungsanfragen.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Anfragen sollte der Kollege beantworten, der primär mit dem Patienten zu tun hat. Im Urlaubs/Vertretungsfall lieber Fristen verstreichen lassen, als vorauseilenden Gehorsam walten zu lassen.
Sich nicht auf (erzwungene) Schweigepflichtsentbindungen stützen, im Zweifel immer den Patienten rückfragen.
Vorsicht mit Eingabe von Dauerdiagnosen v.a. aus dem Kapitel F, nicht nur im Hinblick auf Kodierrichtlinie und eCard.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Kommunikation, Team und soziale Faktoren
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Im vorliegenden Fall handelt sich sicher nicht um einen Ereignis in dem Sinne, dass der Patient körperlich gefährdet war, sondern eher um eine potentiell emotionale und finanzielle Gefährdung oder Schädigung.
Wie verfahren Sie prinzipiell mit Versicherungsanfragen, wie im Vertretungsfalle?
Erleben Sie Konflikte beim Ausfüllen von Versicherungsanfragen bezüglich der Informationen, die Sie weitergeben?



Kommentare

Hilfe
28.09.2014
18:08:06
nasowas
Natürlich soll kein Arzt Versicherungsanfragen schönen. Aber wie oft kommt ein Patient aus dem Krankenhaus mit irgendeiner windigen F-Diagnose, die überhaupt niemand ernsthaft gestellt hat. Ich kenne mehrere Fälle, wo nie eine entsprechende Diagnostik nach DSM erfolgte, plötzlich im Arztbericht aber (teilweise von Gynäkologen und Chirurgen) solche Diagnosen genannt wurden, wohl eher um auszudrücken, dass der Patient ein wenig schwierig sei. Wenn solche Codes ohne weitere Nachfrage und Diagnostik in den Praxiscomputer übernommen werden, kann das sehr leicht nachteilige Folgen für den Patienten haben. Deshalb Vorsicht mit der Eintragung solcher Diagnosen, die nicht von Fachleuten gestellt wurden. Da erwähnt jemand den Tod einer nahestehenden Person und wird von irgendeinem Assistenzarzt als depressiv erklärt, obwohl er das aus meiner Sicht sehr gut verarbeitet. Wenn der Patient aus einer psychosomatischen Klinik kommt, würde ich die Diagnose eintragen, kommt er von der Chirurgie und ist nichts erwähnt bezüglich eines Konsils beim Psychologen, würde ich mal vorsichtshalber meine Hände still halten. Solche Diagnosen können Menschen, die sie nicht haben, sehr schaden, wenn es um Schweigepflichtsentbindungen geht. Menschen die sie wirklich haben, schaden sie zuweilen auch (auch wenn sowas kein Nachteil sein sollte), aber dann sind sie wenigstens wahr. In der Regel ist es sicherlich ein sehr wünschenswertes Vorgehen, das Ausfüllen solcher Dokumente mit dem Patienten zu besprechen.
29.08.2013
15:29:04
Arzt,anonym
Ein anderer Gesichtspunkt:
Als Privatversicherter bekam/bekomme ich manchmal Rechnungen mit irgendwelchen "Zusatzdiagnosen", die mehr oder weniger konstruiert oder zumindest diskussionswürdig (z.B. Laborwerte im Grenzbereich) sind. Einmal auch (Schmerzklinik ambulant wegen langanhaltender zermürbender Rückenschmerzen) Zusatzdiagnose "psychosomatisches ....usw.", Berechnung einer Infusion, die überhaupt nicht erfolgte und exorbitante Rechnung - Zusendung der Re. durch Abrechnungsfirma. Bei Abschluss einer Lebensversicherung oder Wechsel der Krankenkasse hätte mir diese freizügige Diagnose-Anhängerei erhebliche Probleme bereiten können!!Kann ja nicht jedes Mal mit Kollegen oder Abrechnungsfirmen in Diagnose-Diskussionen eintreten.
01.04.2011
23:34:07
3003
Für alle Beteiligten gilt:
"Du sollst kein falsch Zeugnis legen wider Deinen Nächsten"

Also:
keine unlauteren Motive unterstellen.
keinen Vorsatz unterstellen.

Am besten ist es, auf Unterstellungen (oder Vermutungen) jeglicher Art zu verzichten und Fehler zu verzeihen, die zwar meistens die Patienten ausbaden müssen, die aber kaum ein Arzt vorsätzlich begeht. auch Ärzte sind Menschen und Menschen machen nun einmal hin und wieder Fehler.
Kleinere, größere, teurere, weniger teure, unbemerkte.
29.03.2011
07:14:30
Stadtarzt
Ich habe schon unten und an anderer Stelle geschrieben: vergessen wir nicht, worum es in diesem Forum geht. Um einen möglichen "Fehler", der in diesem Forum diskutiert werden kann und aus demwir alle lernen können.
28.03.2011
23:28:34
Anonym
Sie schreiben hier einen sehr guten Bericht, der die andere Seite der Medaille zeigt und zum Schluss kommt, Zitat
"Für einen gut verdienenden Mediziner mag das keine so große Summe sein, für mich sind es zwei Monatsmieten oder dreimal Geburtstagsgeschenke für die Familie."

Finde ich hochgradig unverschämt, insbesondere weil Sie selbst sagen, der Praxiskollege habe dies nicht absichtlich verschwiegen.
Für einen jungen Arzt im Krankenhaus ist dies sogar sehr viel Geld, sieh an.
24.03.2011
01:35:23
SB-Ausweis
Das Gegenteil dessen, was hier beschrieben wurde, kann ebenso geschehen und das ist für den Patienten dann auch nicht angenehm: Nämlich, dass der Befundbericht, den Kollegen schreiben, unvollständig ist.

Als ich meinen wegen einer chronischen neurologischen Erkrankung einen Schwerbehindertenausweis beantragt hatte, wurde mein Hausarzt vom Versorgungsamt um einen Befundbericht angeschrieben (der Neurologe erhielt keine Anfrage). Er war umfassend informiert und hätte also problemlos alle relevanten Erkrankungen nennen können.

Allerdings befand er sich gerade im Urlaub. Also füllte die Praxiskollegen liebenswürdigerweise das Formular aus.

Alle Erkrankungen die aktuell in Behandlung waren, wurden akkurat vermerkt. Allerdings litt ich auch seit einem guten halben Jahr an einer hochgradigen Sehbehinderung, die nicht behandelbar ist. Diese war zwar auch in der Akte vermerkt, fand sich jedoch nicht in den recht ahlreichen jüngeren Aufzeichnungen. Daher blieb sie im Befundbericht der Kollegin unerwähnt.

Die Folge: Die hochgradige Sehbehinderung wurde im Feststellungsbescheid des Versorgungsamtes nicht berücksichtigt, obwohl sie von mir im Antrag genannt worden war.
Ein Widerspruch war notwendig. Nach fünf Monaten erfolgte eine gutachterliche Untersuchung im Auftrag des Versorgungsamtes. Der Abhilfebescheid mit der Korrektur kam dann nach sechs Monaten.

Die nun zu erteilende Steuerermäßigung wurde zwar rückwirkend gewährt, nicht aber die gratis Wertmarke für den Verkehrsverbund. Mehrkosten für die Monatskarte: Sieben Monatsmarken für 120,- Euro, also 840,- Euro.

Für einen gut verdienenden Mediziner mag das keine so große Summe sein, für mich sind es zwei Monatsmieten oder dreimal Geburtstagsgeschenke für die Familie.
14.01.2011
23:06:47
3003
Grundsätzlich gilt für mich
- Der Patient wird angerufen und bekommt ausgehändigt, was ich geschrieben habe.
- Meines Wissens ist eine Unterschrift unter einen Versicherungsvertrag nicht einer Entbindung von der Schweigepflicht gleich zu setzen. Auch wenn diese viele Kollegen meine, es ist stets eine explizite Entbindung für eine bestimmte Situation extra aufzuführen und (vom Versicherungsnehmer) zu unterschreiben. Eine allgemeine Versicherungsklausel in den AGB"s, die dem Patienten "untergejubelt" werden sind keine wirksame Entbindung von der Schweigepflicht. Also Achtung !!
04.01.2011
11:30:45
Assistenzarzt
zu den Versicherungsanfragen ist noch zu bemerken, dass wir zunächst einen Behandlungsvertrag mit unserem Patienten selbst haben und nicht mit einer Versicherung des Patienten. Natürlich dürfen die Anfragen der Versicherungen nur wahrheitsgemäß beantwortet werden. Aber Frage ist auch, ob sie beantwortet werden müssen oder auch ob sie beantwortet werden dürfen. Gute Informationen hierzu liefert ein Merkblatt von der Ärztekammer Baden Württemberg:
http://www.aerztekammer-bw.de/20/merkblaetter/umgangPV.pdf
31.12.2010
13:46:25
anonym
In unserer Praxis geben wir Patienten mit entsprechenden Versicherungsanträgen einen Auszug ("Datum und Diagnose") aus unserer Dokumentation mit. Das kostet uns nur wenige Sekunden Aufwand und ein paar Blatt Papier, aber dann haben sie einen guten Überblick und vergessen nichts. Mit Sicherheit werde ich aber bei der Versicherungsanfrage keine Diagnose etc. "vergessen".

Was mich an diesem "Fall" gestört hat, war die Aussage - so habe ich es jedenfalls verstanden - dass das korrekte Ausfüllen des Versicherungsanfrage nach Dokumentation durch den vertretenden Arzt ein Fehler gewesen sei und durch ein anderes(?) Ausfüllen durch den behandelnden Arzt ein Rechtsstreit mit der Versicherung hätte vermieden werden können ...

Noch einmal: Es ist nicht meine Aufgabe, Versicherungsanfragen zu "schönen", damit meine Patienten keinen Ärger mit ihren Versicherungen bekommen. Dass ich bei medizinisch nicht nachvollziehbaren Reaktionen und Entscheidungen einer Versicherung (wie hier geschildert) meine Patienten bei ihrem Widerspruch aber engagiert unterstütze, versteht sich von selber!
30.12.2010
21:50:58
MoritzT
Sind Sie sich sicher, dass die Patientin wirklich über die Diagnosen informiert war? Aus meiner bescheidenen Erfahrung bleiben solche Sachen fast nie im Bewusstsein der Patientinnen und Patienten hängen ? vor allem, wenn keine medikamentöse Intervention erfolgt. Genau so läuft es aber bei Fettstoffwechselstörungen und bei psychosomatischen Störungen häufig. Und so lange man normale menschliche Schwächen als hinreichende Erklärung zur Verfügung hat, muss man ja nicht gleich Boshaftigkeit (Betrug, Profitgier) unterstellen ? insofern:
Danke für den Bericht, er ist aufschlussreich!
26.12.2010
23:43:18
Barbara L.
Ich bitte die KollegInnen, denen ich prinzipielle zwar zustimme (viele Pat. machen sich nicht klar, dass auf uns ÄrztInnen auch juristische Konsequnzen drohen, das Wörtchen "Betrug" klärt schon vieles auf), sich diesen Fall genauer anzusehen. Im hier geschilderten Fall ist mir der Zusammenhang zwischen einer Hirnblutung und der Fettstoffwechselstörung bzw. psychosomatischen Diagnose nicht klar. Aus meiner langjährigen Erfahrung mit Versicherungsanträgen bzw. -Anfragen muss ich hinzufügen, dass es sich oft um (diesbezüglich geschulte?) sehr eifrige Sachbearbeiter handelt, bar jeder medizinischen Kompetenz. Ich erinnere mich an einen Fall, in dem eine Versicherung gezickt hatte, weil sie meinte, wegen der hohen Myopie (korrekt angegeben) die Berufsunfähigkeit aufgrund des zwischenzeitlich aufgetretenen Glaukoms ausschließen wollte. Ein Patient hatte in seiner Jugend in einem Jodmangelgebiet für gut 2 Jahre L-Thyroxin eingenommen (ließ sich rekonstruieren, weil der verordnende Arzt in der Nachbarschaft plötzlich verstarb und der Nahfolger nicht weiterverordnete), vergessen anzugeben und musste Jahrzehnte später wegen eines Schilddrüsen-Ca thyreodektomiert werden, auch da war die Einschaltung eines Juristen notwendig (beide Fälle gingen zugunsten der Patienten aus).
24.12.2010
16:10:18
Landarzt
Wir laden alle Patienten, bei denen eine Versicherungs- o. a. Anfrage beantwortet werden soll, in die Sprechstunde ein, damit sie live sehen, was wir eintragen. Kostet zwar Zeit, die aber gut investiert ist, weil sie viel Stress und unnötigen Schreibkram im nachhinein nimmt hat die Erfahrung gezeigt. Manche Patienten erinnern sich auch nicht mehr an alle Erkrankungen bzw. Therapien, was auch menschlich ist. Und wir machen allen klar, dass wir vollkommen korrekte Angaben machen, nichts verschweigen und weder den Patienten noch der Versichrung "einen Gefallen" tun.
24.12.2010
08:05:07
anonym
Menschen unterschreiben Versicherungsanträge, weil sie sich - trotz der teilweise unverschämten Vertragsbedingungen - davon einen (materiellen) Vorteil erhoffen. So auch ich - mit geballter Faust in der Tasche - als ich vor Jahren die Praxisgründung mit entsprechenden Berufsunfähigkeits-, Kredit- und Lebensversicherungen absichern musste. Wir Ärzte sind aber nicht die "guten Menschen", die ihren Patienten aus den harten und unnachgiebigen Versicherungsbedingungen helfen müssen!

Als Beispiel der junge Mann, nicht gerade mit überschwänglicher Arbeitsmotivation gesegnet, jahrelang regelmässig montags mit Rücken oder Magen-Darm in der Praxis und die AU am besten schon für die ganze Woche erbittend. Jetzt kommt er zu mir mit seinem BU-Versicherungsantrag, keine Versicherung will ihn akzeptieren, und er bittet mich, ein paar Jahre seines medizinischen Lebens "zu vergessen".

Aber es geht ja weiter: Was ist mit der Studentin, die mit entwaffnender Offenheit erzählt, dass sie es einfach nicht geschafft habe, sich rechtzeitig auf die anstehende Prüfung vorzubereiten. Was mit der Mutter, die eine AU für ihren Abendjob benötigt, weil der Vater eine Woche auf Fortbildung ist und sie die Kinderbetreuung nicht organisiert bekommt. Oder der rüstige Rentner, der eine lange geplante Reise nicht antreten will, weil er kurzfristig seinem Sohn bei dessen Umzug helfen möchte. Sie alle haben menschlich gut nachvollziehbare Gründe, die allerdings von ihrer "Gegenseite" (Prüfungsamt, Arbeitgeber, Reiseunternehmen) nicht anerkannt werden (können), und so fordern sie von mir ein Attest, dessen medizinische Begründung nicht wirklich korrekt ist. Das ist Alltag in (m)einer Hausarztpraxis, aber ist das wirklich unsere Aufgabe???
23.12.2010
20:36:16
Stadtarzt
Stimme Assistenzarzt voll zu...und außerdem ist jeder-Fehler-zaehlt ja ein Fehlerberichts- und LERNSYSTEM...und lernen können wir doch alle aus diesem Bericht.
23.12.2010
17:13:07
Assistenzarzt
Ganz korrekt, das als Fehler anzugeben. Versicherungsanfragen insbesondere in einer solch heiklen Situation gehören vom betreuenden Kollegen ausgefüllt. Es geht ja nicht darum, dass ein Versicherungsbetrug begangen oder unterstützt wird, sondern dass ein Ausfüllen nach Schema F ohne genaue eigene Kenntnis zu unangemessenen Angaben mit für den Patienten erheblichen finanziellen Konsequenzen. Es ist zwar richtig, dass wir nicht die Erfüllungsgehilfen für privatwirschaftliche Wünsche sind. aber wir sind auch nicht Erfüllungsgehilfen der Privatkasse, wenn sie sich aus der Affäre ziehen will und dafür irgenwelche Stichpunkte sucht.
23.12.2010
15:59:17
docscheer
ich gehe in so einem Fall derart vor,dass ich mit dem Pat.darüber vor Ausfüllen der Anfrage nochmals spreche.Die Erfahrung zeigt,dass manche Diagnosen dem Pat. nicht mehr bekannt sind .M.Erachtens sind nur chron.Diagnosen von Bedeutung und solche,die auf ein chron.Leiden schließen lassen...z.b. Lumbago.Wenn herauskommt,dass der Pat.eine Diagnose vergessen hat,sollte man darauf hinweisen,dass er Probleme bekommen wird...
23.12.2010
09:05:31
ICH
Hallo,

auch ich suche noch immer den Fehler....
Ich meine, wenn die Patientin der Versicherung etwas verschweigt, ist sie selbst Schuld. Und wenn sie nicht möchte, dass die Versicherung so etwas erfährt, dann muss sie das für sich behalten und keinem Arzt weitertragen. Denn überhaupt davon auszugehen, dass der Arzt solche Diagnosen ihr zuliebe verschweigt...danke, auf solche Patienten kann ich verzichten!!!
22.12.2010
15:02:42
EHN
Ich kann anonym nur zustimmen.Unsere medizinische Dokumentation muss korrekt sein. Sowohl ich als auch ein potentieller Praxis-Vetreter muss sich sicher sein, dass das, was das steht (oder eben auch nicht steht!) korrekt ist, gerade auch, wenn es schon Jahre her ist und die Erinnerung verblasst. Deshalb trage ich alle Diagnosen etc. gewissenhaft in meine Praxis-EDV ein und gebe sie bei Anfragen entsprechend der Schweigepflichtsentbindung auch weiter.

Und zu elektronischen Gesundheitskarte: Auch wenn ich ein Gegner der eGK bin, so ist es eine politische und keine medizinische Entscheidung, ob und in welcher Form sie kommt. Auf keinen Fall werde ich mein Dokumentationsverhalten dadurch ändern, indem ich bestimmte (F-)Diagnosen weglasse, um Versicherungsanträge nicht zu gefährden oder (M-)Diagnosen dramatisiere, um den Rentenantrag schneller durchzukriegen.
22.12.2010
10:44:56
anonym
Ich kann keinen Fehler erkennen, wenn eine Versicherungsanfrage nach der Praxisdokumentation korrekt beantwortet wird!

Möglicherweise liegt ein Fehler früher vor (sei es beim Arzt, bei der Patientin oder bei beiden), wenn beim Versicherungsantrag nicht alle Diagnosen und Konsultationen korrekt angegeben wurden - vielleicht aus falsch verstandener Solidarität mit der Patientin - damit der Versicherungsvertrag überhaupt zustande kommt?

Auf keinen Fall kann die Lösung heißen, solche Anfragen "geschönt" abzugeben, weder bei Antragstellung noch im Versicherungsfall. Wir sind nicht für die Vorerkrankungen unserer Patienten verantwortlich und nicht ihre Erfüllungsgehilfen bei diversen Anträgen und "privat-wirtschaftlichen" Wünschen!

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