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"Fälschlich Chemotherapie fortgesetzt"

Fehler des Monats 07.2011


Reportnummer:
631
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Arztpraxis.
Was ist passiert?
Ein Malignompatient wurde nach Chemotherapie aus einer akuten onkologischen Abteilung entlassen und stellt sich nach Entlassung in der hausärztlichen Praxis vor.

Im umfangreichen Medikamentenplan findet sich auch das Medikament Gemcitabin, ein orales Chemotherapeutikum, welches während des stationären Aufenthaltes gegeben wurde und eigentlich abgesetzt werden hätte sollen. Es war jedoch in der Liste der Dauermedikamente erwähnt.

Erst beim Folgekontakt ist mir das unbekannte Medikament aufgefallen, ich habe es in der Roten Liste nachgeschaut und nach Rücksprache mit der Klinik abgesetzt.

Das Medikament war mir bislang weitgehend unbekannt - ich habe auf die Expertise der onkologischen Kollegen vertraut und das Medikament zunächst fälschlicherweise weiter verordnet (hektischer Freitagsnachmittagsbesuch nach Krankenhausentlassung).
Was war das Ergebnis?
Der Patient nahm dauerhaft Carbamazepin ein. Es handelt sich um einen Übertragungsfehler, bei der Übertragung aus der handschriftlichen Dokumentation der Krankenakte in den Entlassungsbrief.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Handschriftliche Dokumentation in der Klinik, Übertragung von handschriftlichen Aufzeichnungen!
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Konsequent auf handschriftliche Dokumentation verzichten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Stress und Hektik in der Praxis sowie das Vertrauen in die Expertise der Kollegen führten dazu, dass ein umfangreicher Medikamentenplan ungeprüft übernommen wurde. Erst beim Zweitkontakt fiel dem Berichtenden ein ihm unbekanntes Medikament auf, welches durch einen handschriftlichen Übertragungsfehler fälschlicherweise in dem Plan aufgeführt wurde.

Wie können Übertragungsfehler vermieden werden?
Wie überprüfen Sie die Empfehlungen zur weiteren Behandlung, die Sie in Entlassungsbriefen aber auch in Befundberichten von anderen ambulanten Fachkollegen erhalten?




Kommentare

Hilfe
10.01.2020
10:09:07
StudentenFra-
nkfurt
Wir sind Medizinstudenten aus Frankfurt und haben uns in einem Seminar Gedanken über Fehlerbekämpfung gemacht.
Unsere Idee war, dass man die Patienten fragen könnte ob sie noch Fragen zu ihrem Medikamentenplan haben. Damit könnte man einerseits Zeit bei den Patienten sparen, die bereits über alles Bescheid wissen. Andererseits müsste man sich für die Patienten mit Fragen dann mehr Zeit nehmen und den Plan vielleicht nochmal mit ihnen besprechen. Dadurch würden solche Medikamente wahrscheinlich auffallen.
26.07.2011
13:08:40
Gelenkgesund
Eine sehr schöne Idee der gegenseitigen Qualitätssicherung im medizinischen Bereich!
[Kommerziellen link gelöscht vom Team jeder-fehler-zaehlt.de]
04.07.2011
22:46:32
no name
Aufgrund meiner Erfahrung habe ich mir folgendes Prinzip angewöhnt: was ich nicht kenne, frage ich bei dem empfehlenden Kollegen nach. Diese Zeit gebe ich mir und dem Patienten.
04.07.2011
09:30:03
lm
Gemcitabin ist ein parenterales Chemoterapeutikum, welches nicht oral eingenommen werden kann.
01.07.2011
19:56:51
MFA
Gemcitabin ist meines Wissens nach noch nur als Pulver zur Herstellung einer Injektions- / Infusionslösung verfügbar, fällt sowas beim Verordnen nicht auf? Da wird man doch eigentlich stutzig, wenn man ein Medikament aus der Liste auswählt und sieht, dass es das in mehreren Größen und nur zur Injektion gibt.
Ich hab ja Verständnis für Hektik, aber SO ein Problem hätte auffallen müssen.
01.07.2011
14:38:19
3005
@Nichtspezialst

Wer arbeitet macht Fehler, nur einen einzigen Fehler macht der, der nichts arbeitet. Fehlerfreie Menschen kenne ich keine, auch nicht in der Medizin.

Fall:
Gemcitabin = Carbamazepin ? War das die Verwechselung ? irgendwie komme ich mit der Fehlerbeschreibung nicht ganz klar.
01.07.2011
13:34:54
seldom
Derartige Fehler passieren leider immer wieder, denn auch Ärzte sind Menschen und können irren.
Die Patienten sind auch aufgerufen und mitzudenken und hier hätte der Patient selber stutzig werden können.
29.06.2011
22:53:56
Nichtspezial-
ist
@Neurodoc
Suuuper wie ihr das macht. Das hätte ich mir von unserem Doktor auch gewünscht, doch der bzw. die Sprechstundenhilfe hatte leider nur schnell den Rezeptblock zur Hand, mehr Wissen und Interesse am Patienten hatte/hat er anscheinend nicht.
29.06.2011
22:09:42
Neurodoc
Wir haben die Erfahrung gemacht, dass ein mündiger Patient keine pharmazeutische Allwissenheit beim behandelnden Arzt erwartet: Bei Zweifeln über die Wirkungsweise von Medikamenten suche ich sofort nach Informationen, auch in Gegenwart des Patienten.

Wir besprechen mit unseren Patienten prinzipiell ihre Medikation. Gerade nach Klinikaufenthalten erläutern wir noch einmal die Wirkungsweise der Substanzen. Wir ermuntern aber auch, bei stationärer Therapie genau nachzufragen, wozu welches Medikament dient und sich zu vergewissern, ob sie ihre üblichen Medikamente währenddessen weiter nehmen sollen. Ebenso fordern wir die Patienten auf, sich die Anschlussmedikation bereits vor Ort erklären zu lassen und auf Unverträglichkeiten ausdrücklich, besser mehrmals, hinzuweisen. Gegebenenfalls werden betreuende Angehörige dazu angehalten.

Auf diese Weise konnten schon im Vorfeld einige Male unangenehme Wechselwirkungen vermieden werden.

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