Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Hautläsionen nach Langzeitblutdruckmessung"

Reportnummer:
705
Dieser Bericht beschreibt die Folgen einer Langzeitblutdruckmessung.
Was ist passiert?
Dem Patienten wurde von einem erfahrenen Mitarbeiter eine Langzeitblutdruckmessung angelegt. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass er die Manschette selber lockern solle, wenn sie zu eng sitze. Er zieht dann normale Kleidung und eine Motorradkombi an.
Was war das Ergebnis?
2 Wochen später zeigt der Patient in der Sprechstunde eine abheilende Hautläsion, L-förmig, 0,5x8 cm und 0,5x2 cm, am Oberrand der Manschettenposition.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Patient hat Manschette nicht gelockert, sondern Schmerz toleriert. Zusätztlich Reaktion auf Manschettenmaterial.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Schriftliche Instruktionen. Unterzieher aus Schlauchverband.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Patient, Kommunikation, Ausbildung und Training
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Welche Informationen erhalten Ihre PatientInnen im Rahmen der LZ-RR-Untersuchung und wie werden diese kommuniziert?

Haben Sie Tipps für KollegInnen, derartige Folgen zu vermeiden?



Kommentare

Hilfe
03.12.2018
23:50:18
C
Ich wäre als Patient für diesen Hinweis bei meiner 1. LZ Messung dankbar gewesen,hatte lange Beschwerden am Oberarm.Höre oft,"die Messung ist ja so unangenehm,schiebe es schon eine Weile auf".Wenn auf diese Seite nicht nur Ärzte schauen,wäre mit der Diskussion einigen Patienten geholfen,auch wenn es banal klingt.
28.03.2013
15:15:46
Team www.jed-
er-fehler-za-
ehlt.de
Über die Jahre hinweg haben wir nur sehr selten Kommentare von Usern gelöscht oder eingegriffen. Die Erfahrung hat uns gelehrt, dass sich das System selbst reguliert und auch undifferenzierte Kommentare dazu beitragen können, motivierte User zu aktivieren.
Zensur halten wir, wie in den Forenregeln beschrieben, sehr eng.

Ansonsten haben Sie das Ziel und den Zweck des Fehlerberichts- und Lernsystem treffend formuliert. In diesem Sinne wünschen wir uns weiterhin konstruktive Kritik und hilfreiche Tipps aus der Praxis für die Praxis.
27.03.2013
07:07:24
CIRS SRD
Möchte hier einen kurzen Kommentar zu den Kommentaren und dem "Fehler" machen.
Fehler ist von Beginn an eine nicht ganz treffende Definition. Hier würde man von einem Zwischenfall sprechen. Es gilt hier auch nicht einen Fehler und Schuldigen zu finden, sondern so etwas in Zukunft zu verhindern. Es ist ein Patient zu Schaden gekommen und daher finde ich es sehr gut auch einen solchen harmlos Wirkenden Fall zu melden. Sicher sollte man hier nachdenken was waren die Gründe und wie können wir in Zukunft daran Arbeiten und Prozesse optimieren um einen Solchen Vorfall zu vermeiden. Sicher ist hier auch der Patient in der Pflicht nachdem er Aufgeklärt wurde, aber man sollte trotzdem seine eigenen Abläufe betrachten und auf Schwachstellen prüfen.
Schade dass von den Admin´s destruktive Kommentare freigeschaltet werden und damit Melder demotiviert.
04.12.2012
13:34:44
Werksarzt
Ich habe als Fehler-Melder auch gezögert, letztlich aber gemeldet, weil durch ein verhinderbares Ereignis ein Mensch reversibel geschädigt wurde.
Übrigens gab es seitens des Patienten keinen Vorwurf (aber war eh ein indolenter Typ - sonst hätte er die Manschette ja nicht so lange so eng toleriert)
24.11.2012
21:10:55
123
Ob Feher, nicht-Fehler, Ereignis, was auch immer: der Patient hat einen Hautläsion erlitten und hätte darauf auch mit großem Kino reagieren können- dies gilt es zu vermeiden.
20.11.2012
09:15:13
Team jeder-f-
ehler-zaehlt-
.de
Wir haben uns für das Berichtsystem für eine pragmatische und weitreichende Definition des "Fehlers" entschieden.

Ein Fehler ist das, was Sie als potentiell berichtende Person als Fehler empfinden.
Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten können:
"Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert."

Es muss kein Patientenschaden entstanden sein, um einen Fehler zu berichten. Kein Fehler ist zu unwichtig oder zu schwerwiegend, um nicht hier gemeldet werden zu können!

Auch deswegen unser Motto "Jeder Fehler zählt".
17.11.2012
17:49:55
VM
Nochmals: es wurde _kein_ Fehler gemacht.
16.11.2012
23:30:41
Stadtarzt
@VM: Für manche Patienten ist dies keine Lappalie, den Beitrag von "123" empfinde ich diesem Forum würdig und wertschätzend.
16.11.2012
19:43:00
VM
Kann hier keinen Fehler feststellen.
Solche Lappalien, zum Fehler aufgebauscht, geben dieses (an und für sich sinnvolle) Fehlerberichtssystem der Lächerlichkeit preis.
09.11.2012
00:18:09
123
Wir umwickeln den Oberarm, an dem gemessen werden soll, mit einer selbst haftenden Mullbinde und bitten den Patienten bei gestreckten Arm eine Faust zu machen um dann die Manschette so locker anzulegen, dass noch ein Finger zwischen Manschette und Arm passt.
Wir hatten damit bisher keine Probleme.

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