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"Fentanylpflaster ausgetauscht - Überdosierung"

Reportnummer:
771
Was ist passiert?
Patient hat schon lange Fentanylpflaster:
"Fentanyl AL Matrix 25ug/h transdermales Pflaster"
Bisher gut vertragen.
Ausnahmsweise löst er das Rezept nicht in seiner Stammapotheke ein und erhält daher das ähnlich lautende "Fentanyl AL TTS 25ug/h Matrixpflaster".

Einige Stunden nach Applikation verspürt er Symptome einer Opiatüberdosierung mit Übelkeit und psychischen Symptomen. Entfernt daraufhin das Pflaster, im Verlauf wieder vollständige Symptomfreiheit.

Warum es zu Symptomen der Überdosierung kam ist noch unklar, da ja beide Pflaster ein Matrixpflaster mit der gleichen Freisetzungsrate sind. Lediglich die Fläche des Pflasters sowie die Wirkstoffbeladung sind anders.
Was war das Ergebnis?
Vorübergehende Opiatüberdosierung. Im Verlauf wieder vollständige Symptomfreiheit.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Rezept war korrekt ausgestellt, ähnliche Namen der Präparate führte offenbar zur Verwechslung in der Apotheke - eigentlich hätte es nicht ausgetauscht werden dürfen
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Neues Rezept mit Aut Idem Kreuz ausgestellt
Apotheker informiert.
Anfrage bei Klin. Pharmakologie Uni Tübingen noch ausstehend...
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, Unbekannt, Unbekannt
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Ausnahmsweise holte der Patient das Fentanylpflaster nicht in seiner Stammapotheke ab. Vermutlich aufgrund ähnlicher Namen bekam er ein anderes Pflaster ausgehändigt. Trotz identischer Freisetzungsrate kam es in folge dessen bei dem Patienten zu einer Opiatüberdosierung.



Kommentare

 Hilfe
06.03.2015
15:19:57
 Barbara L. 		Die Pflaster werden industriell nicht einzeln beladen sondern von er Rolle gestanzt. Eine unterschiedliche Beladung einzelner Pflaster aus derselben Charge ist somit ausgeschlossen.
Trotz aller technologischen Tricks wie Matrix oder Multilayer-Systemen bei Opiodenpflastern ist der Hauptmotor Haut am störanfälligsten! Dies kann innerhalb desselben Individuum am gleichen Tag wechseln, aufgrund geschilderter äußerer Umstände (Sonneneinstrahlung, Sauna, heißes Bad) - und auch innerer (eingeschränkte Hautdurchblutung, Wassergehalt der Haut, abnehmende Fettschicht), übrigens auch noch nach Entfernung des Pflasters.
Am Ende der Wirkdauer reicht das Diffusionsgefälle nicht mehr aus, die Restbeladung des Pflasters ist noch sehr erheblich. Wer wissen will wie hoch, sollte sich in den einschlägigen Drogen-Internet-Foren umsehen, wo man nachlesen kann, was alles noch in Omas abgelegtem Pflaster drin ist und wie man es herausbekommt (sublingual, auskochen,...) und in welchem Müll man am besten sucht. Übrigens auch sehr informativ bezüglich der Fehlanwendung anderer Arzneianwendung.

Einige Grundsätze in der Schmerztherapie bezüglich transdermaler Systeme lauten
1. Wer schlucken kann, soll schlucken.
2. Keine transdermale Therapie bei Kachexie beginnen. Kachektische Patienten mit zunehmenden Schmerzproblemen auf s.c. oder i.v. Gabe umstellen (z.B. CADD-Pumpe oder Perfusor).
3. aut idem bei der Verordnung ausschließen
4. Keine Erhöhung der Applikationsfrequenz sondern der Wirkstärke

Und das mir bekannte häufigste Problem (ich rede jetzt nicht von nicht indizierter sukzessiver Aufdosierung bei Nicht-Tumorschmerz mit psychischen Ko-Faktoren) betrifft eine Fehlanwendung, auch z.B. Patienten, die - bewusst - gegen Ende der Wirkzeit ein zusätzliches Pflaster geklebt hatten und schlichtweg den Überblick verloren hatten. Deshalb: Patienten ansehen. Ich hatte neulich im Notdienst einen Patienten mit 4 Pflastern in drei Wirkstärken.
04.03.2015
19:25:25
 3005 		Ich wende die Pflaster - aus eben diesem Grund - kaum noch an: Wechselnde Pharmakodynamik aufgrund von unterschiedlicher Wärme an unterschiedlichen Körperstellen und ... und ... und ...

Daher nur noch dann Pflaster, wenn Schlucken gar nicht mehr geht !!
04.01.2015
18:56:36
 Notarzt 		Die Zwischenfälle mit Fentapflastern nehmen nach meiner subjektiven Wahrnehmung erheblich zu! Oftmals liegen Anwendungsfehler des Pat. vor. Aber auch häufig: Fieber, Saunabesuch, Interaktion mit anderen Medis... Gerne und beliebt: Fieberhafter Infekt mit Clarithromycin therapiert bei Fentapflaster in der Dauermedikation!
Ich glaube hier nicht an ein AUt-idem-Problem oder ein pharmakologisches Problem (pharmatechnologisches Problem auch nicht :-) ).
Die Opiatpflaster sind multifaktoriell anfällig für Probleme. Ich persönliche setzte sie nur bei Palliativpatienten ein, die nicht mehr schlucken können - sonst nach WHO-Stufenschema: durch den Mund.
19.12.2014
20:41:44
 Industrieapo-
theker Pharm.
Entwicklung 		Mir fiel da gerade noch was ein: Besteht die Möglichkeit, dass der Patient aufgrund des geänderten Aussehens der Verpackung fälschlicherweise annahm, dass er ein neues Medikament nehmen sollte. Hat er daher vielleicht ein "altes" Pflaster aus seinem Bestand und gleichzeitig ein "neues" Pflaster geklebt?

Soweit ich das von Kollegen aus der Apotheke gehört habe, ist das auch eine beliebte Fehlerquelle bei Patienten aufgrund der Rabattverträge.
19.12.2014
20:21:56
 Industrieapo-
theker Pharm.
Entwicklung 		Bei identischer Freisetzungsrate kann es nicht zu einer zu einer Opiatüberdosierung kommen, da beide Pflaster 25 µg pro Stunde freisetzen. Die Beladung des Pflasters ist völlig irrelevant. Man benötigt diese starke Überbeladung des Pflasters, um technologisch einen starken Druck aufzubauen, dass das Fentanyl in die Haut permeiert.

Ich vermute daher, dass der Fehler nicht aufgetaucht ist, weil das Pflaster substituiert wurde, sondern eher, dass der Patient vergessen hat, ein altes Pflaster abzulösen und daher 50 µg pro Stunde appliziert wurden. Das würde die Überdosierung meiner Ansicht nach erklären.

Leider müssen in einer Apotheke aufgrund der Rabattverträge auch Opiate substituiert werden. Daher muss ich kurz nachfragen, weswegen der Antragsteller der Meinung ist, dass das Pflaster nicht ausgetauscht werden darf. Zumal ich hier vermute, dass "Fentanyl AL TTS 25ug/h Matrixpflaster" der Nachfolgeartikel des vielleicht außer Handel gegangenen ""Fentanyl AL Matrix 25ug/h transdermales Pflaster" sein könnte.

Ich will niemanden in Schutz nehmen, aber ich denke hier nicht, dass ein Fehler der abzugebenden Apotheke oder des Arztes vorliegt. Und eine Freisetzungsrate von 25 µg/Stunde ist immer eine Freisetzungsrate von 25 µg/Stunde.

Die Nachfrage an der Uni finde ich gut. Besser wäre es allerdings, sich an ein Institut für Pharmazeutische Technologie zu wenden (gibt es auch in Tübingen). Das Problem kann von einem Technologen (Apotheker; Uni-Professor) meiner Ansicht nach besser beantwortet werden als von einem Pharmakologen. Man könnte sich auch direkt an die Firma Aliud (Abteilung Med-Wiss) wenden, um detailliert zu erfahren, wie sich die Pflaster unterscheiden.

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