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"Hepatitis C Serologie"

Reportnummer:
870
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Praxis.
Was ist passiert?
Bei einem langjährig bei uns bekannten HIV positiven Patienten mit erfolgreich behandelter chronischer Hepatitis C (in den Dauerdiagnosen mit Z.n. gespeichert) wurde ein Hepatitis C Antikörper angefordert.
Der Antikörpertest war natürlich positiv (bei einer durchgemachten Hepatitis C bleibt der Antikörper bei in der Regel ein Leben lang positiv) und wurde vom untersuchenden Labor korrekter Weise an das Gesundheitsamt gemeldet.
Der Patient bekam Post vom Gesundheitsamt, bevor ein Arzt unserer Praxis die Chance hatte mit dem Patienten zu sprechen, da erst drei Wochen nach der Blutabnahme ein Besprechungstermin angesetzt war.
Zusätzlich lief im hauseigenen Labor eine HCV-RNA Bestimmung, die negativ ausfiel. Der Patient gilt also weiterhin als "von Hepatitis C geheilt". Auch die anderen Werte waren im Normbereich, so dass der angesetzte Besprechungstermin aus Sicht des Arztes völlig ausreichend war. Leider fiel dem Arzt nicht auf, dass der HCV-Ak mitgelaufen war.
Was war das Ergebnis?
Der Patient rief völlig aufgelöst und gleichzeitig erbost bei uns an warum er von dem erneuten Ausbruch der Hepatitis C per Post vom Gesundheitsamt erfahren hat.

Es bestand keine akute Infektion / Neu diagnostizierte Infektion, so dass eine Meldung völlig überflüssig und auch falsch gewesen ist. Die durchgemachte Hepatitis C war bereits gemeldet worden, als diese diagnostiziert worden war.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Unachtsamkeit bei der Vorbereitung der Blutabnahmen durch sehr hohes Patientenaufkommen am Quartalsanfang. Da wir hauptsächlich Junkies und Homosexuelle betreuen, ist es Routine, dass alle sechs Monate bei diesen Patienten ein Hepatitis C Antikörper und eine Lues-Serologie mit abgenommen wird. Jedoch muss dabei in den Dauerdiagnosen auf eine durchgemachte oder bestehende Heptitis C geachtet werden. In diesen Fällen muss zur Kontrolle einer Reinfektion eine HCV-RNA statt eines Hepatitis C Antikörpers gemacht werden.
Dem Arzt ist bei der Durchsicht der Laborwerte nicht aufgefallen, dass der Ak fälschlicherweisse gelaufen ist. Andernfalls hätte die erneute Meldung verhindert werden können. Oder zumindest der Patient vorab informiert werden können, dass er Post bekommt, jedoch nachweislich durch das PCR Ergebnis keine Infektion vorliegt.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Nachschulung der Mitarbeiter der Blutabnahme.
Nochmal auf Wichtigkeit der Prüfung der Dauerdiagnosen hingewiesen.
Mit dem zuständigen Labor vereinbart, dass vor Meldung eines positiven Hepatitis C Antikörpers eine telefonische Rückfrage erfolgt, ob die Infektion bekannt ist oder nicht.
Bei Patienten mit positivem Hepatitis C Antikörper erfolgt zusätzlich ein Eintrag ins Cave! der elektronischen Patientenakte.
Ärzte sind aufmerksamer bei der Sichtung der Laborwerte und machen dies nicht mehr "zwischen Tür und Angel".
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Ausbildung und Training, Arbeit und Umwelt
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

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