Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
Zum Druckdialog gelangen Sie auch
über die Tastenkombination "STRG" + P.

Fehlerbericht Hauptseite

"Doppelte Medikation im Medikamentenplan übersehen"

Reportnummer:
872
Was ist passiert?
Ein Patient kommt zur Gesundheitsuntersuchung.
Dabei fällt mir auf, dass er - seit 2013 nach Unverträglichkeit eines Betablockers - Verapamil 3 x 80 mg plus Amlodipin 5 mg erhält, also 2 Calziumantagonisten über gut 3 Jahre.
In unserer Gemeinschaftspraxis wurden diese Rezepte von beiden Partnern unterschrieben.
Ich habe den Patienten sofort über unseren Fehler informiert und das Amlodipin abgesetzt. Bei dem Ausdruck des neuen Medikamentenplans sagte mir der Patient dann nebenbei, dass er das Verapamil ohnehin nur gelegentlich genommen habe!?
Was war das Ergebnis?
Es wurden keine Folgen bemerkt.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
1. Nicht ausreichende Gründlichkeit bei der Erstellung des Medikamentenplanes und nicht ausreichende Berücksichtigung der Vormedikation.
2. Nicht ausreichende Überprüfung der Wiederholungsrezepte durch alle beteiligten Mitarbeiter.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Beratung im Team.
Sensibilisierung für das Problem.
Für unsere Abläufe konten wir zunächst keine praktikable Problemlösung finden.
Ähnliche Probleme sind auch mit anderen Kombinationen schon vorgekommen. (z.B. Thiazide und Allopurinol).
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Unbekannt, Unbekannt
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
monatlich

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
13.12.2016
13:32:35
3005
Solche und ähnliche Fehler passieren doch immer wieder - leider.

Hervorragend, dass bei diesem Patienten anläßlich des Jahreschecks die Medikation durchgesehen wurde !! Das ist eine absolut sinnvolle Maßnahme !!

Auch bei allen Vorbehalten gegenüber dem neuen "einheitlichen Medikationsplan" - eine solche Medikamentenliste erhalten alle meine Patienten seit Jahren (wenn nicht Jahrzehnten) schon ! Der Patient geht zur Tür hinaus und hat die Hälfte des Gesprochenen vergessen !!! Ein mit gegebener Einnahmeplan überdauert das Verlassen der Praxis !!!

Liebe Frau / lieber Herr Weise, nicht alles ist Quatsch !! So manches hat durchaus einen Sinn !!!
04.12.2016
00:21:01
Sie haben den Fehler selbst aufgedeckt und das ist schon einmal sehr viel.
Der Patient hat aller Wahrscheinlichkeit nach NIE Amlodipin und Verapamil zusammen bestellt, dann wäre das früher aufgefallen.
Wahrscheinlich hat er das Verpamil nicht genommen.
Patienten bestellen auch Medikamente dm Dr zuliebe um sie nie abzuholen/nie in der Apotheke zu holen/ im Schrank zu bunkern / im Müll zu entsorgen.
Nach einer Studie (Publikationsmedium ist mir entfallen) werden 50% der Medikamente nie eingenommen.
Wichtig ist: Sie haben ihren eigenen Fehler entdeckt trotz dem Vorschriftenwust und an die Sicherheit des Patienten gedacht.
Die Rückmeldung von Apotheken ist gut aber auch nicht immer hilfreich. Die Entscheidung in mehrfachen Ausschlußsituationen muß dann doch der Arzt treffen.
21.10.2016
09:44:27
Weise, Dortm-
und
Nach allem was wir bisher über den kommenden einheitlichen Medikationsplan in Fortbildungen erfahren haben, wird sich das gesamte Verfahren erhebliche verkomplizieren und deutlich unübersichtlicher werden. Es werden neue kompliziertere Schnittstellen aufgebaut.
Wir kennen diese Verschlimmbesserungen ja aus anderen Bereichen.
Dies ist alles besonders problematisch da wir bei unserer laufenden Beschäftigung mit uns selbst (QM, Fehlermanagement, Hygiene, Datenschutz, Unfallvermeidung, Schaffung von Barierefreiheit,...) kaum noch Zeit für unsere eigentliche Arbeit haben. Da kommt eine neue Schnittstellendiakussion ja gerade zur rechten Zeit.
21.09.2016
10:07:20
Peter
Mit der Einführung des Medikationsplans und den Bestrebungen der Apothekerschaft ein Medikationsmanagement durchzuführen können solche Fehler schneller entdeckt und eine zusätzliche Sicherheitsbarriere eingeführt werden.

Ihr Kommentar:


Name:
Kommentar: