Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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""Aderlass" statt Routineblutentnahme"

Reportnummer:
874
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Praxis.
Was ist passiert?
Patient meldet sich an der Anmeldung: "Frau Doktor hat mich zum Aderlass einbestellt".
Parallel fragt die neue Laborkraft bei mir, wie wir genau den Aderlass durchführen.
Ich "finde" anschließend den Patienten beim Aderlass, als ich ihm ein Rezept aushändigen will. Einbestellt hatte ich ihn zu einer Routineblutentnahme!
Was war das Ergebnis?
Der Patient hat unnötiger Weise 60 ml Blut verloren.
Die Praxis hat Raum- Personal- und Materialressourcen eingebüsst.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Flapsige Redensart des Patienten.
Anmeldung glaubt Patient ohne Termin/Aufgabenliste zu kontrollieren.
Neue Kraft kennt die Patienten nicht.
Name des Patienten zum Aderlass wurde nicht kommuniziert (aktuell eine Person bei uns, mit Termin am selben Tag).
Kein Zeitdruck!
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Namensnennung, vor Therapiestart OK einholen: "darf ich jetzt den Aderlass bei XY beginnen?"
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Organisation, Patient
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Wie bestimmen und kontrollieren Sie, wann bei welchen Patienten welche Blutuntersuchungen durchgeführt werden?
Haben Sie Sicherheitsbarrieren in Ihrem Ablauf eingebaut, wenn ja, welche?



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-keine-

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