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"Sonovorbereitung mit Unterzuckerung ..."

Reportnummer:
876
Was ist passiert?
Zur Vorbereitung für Ultraschalluntersuchungen sollte zum Entblähen Elugan (Simeticon) von der MFA mitgegeben werden.
Es wurde mehr als zehn Patienten Euglucon (Glibenclamid) mitgegeben.
Verwechslung bei Namensähnlichkeit und Abgabe von MFA zur Sonovorbereitung ohne Kontrolle durch Arzt.
Was war das Ergebnis?
Unterzucker in 2 ! Fällen (erst nach 2. Fall Ursache entdeckt).
Glücklicherweise ohne weitere Folgen für die anderen Patienten.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Sonovorbereitung wurde früher von erfahrener MFA betreiben, die die Praxis schon verlassen hat. Danach Funktion an unerfahrenere MFA weitergegeben.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Filtern aller Sono Patienten, um Schaden festzustellen.
Erörterung im Praxisteam, um auf die hohe Gefahr für Leben und Gesundheit der Patienten insbesondere bei diesem Wirkstoff hinzuweisen. Sensibilisierung Verantwortung jedes Einzelnen beim Umgang mit Medikamenten.
Zukünftig Doppelcheck, bei allen Medikamenten, die an Patienten abgegeben werden, insbesondere bei Simeticon durch 2 MFA und Kontrolle durch Arzt.
Als Simeticon nie mehr Elugan sondern mit anderem Handelsnamen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Neben der Sensibilisierung eines jeden Einzelnen im Praxisteam im Umgang mit Medikamenten und einem generellen Doppelcheck bei Medikamentenabgabe, wird zukünftig ein Simeticon mit anderem Handelsnamen gewählt, um die potentielle Fehlequelle "sound-alike" auszuschließen - so das Fazit der Praxis aus diesem Ereignis.



Kommentare

Hilfe
13.12.2016
13:25:59
3005
Häufiger Fehler, der auch durch benutzen der Wirkstoffnamen nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Man kann nur immer wieder sorgfältig die Medikamente auf Plausibilität prüfen.

- Passt dieses Medikament in dieser Dosis zum Patienten ?
- Passt diese Maßnahme zu diesem Patienten ?
11.10.2016
19:10:53
Maximilian G-
oerth
Aus diesem Grund arbeiten wir in unserem Rettungsdienstbereich ausschließlich mit den Wirkstoffnamen. Inklusive gegenseitigem Zeigen der Ampulle vor der Applikation.

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