Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Röhrchen in der Zentrifuge vergessen"

Reportnummer:
885
Was ist passiert?
Nach Blutabnahmen werden für Serumwerte die Serumröhrchen zentrifugiert. Als der Laborfahrer eintrifft, wurde übersehen, dass noch zentrifugierte Röhrchen in der geschlossenen Zentrifuge lagen.
Was war das Ergebnis?
Die Blutwerte konnten erst am nächsten Tag bestimmt werden, kein Schaden für Patienten, nur organisatorischer Mehraufwand.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Grosser Andrang von Patienten, die von Routinemassnahmen ablenken und Arbeitsleistung binden.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Derzeit keine, da bislang nur einmal vorgekommen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Von der Probenentnahme bis zur Weitergabe der Ergebnisse an den Patienten ist es ein weiter Weg.
Die Probe wird von verschiedenen Personen bearbeitet und überwindet etliche interdisziplinäre Schnittstellen. Sie verwandelt sich auf ihrem Weg, von einer Laborprobe zu einem Laborwert, um letztendlich als Information von dem Arzt an den Patienten weitergegeben werden zu können.

Ein derart vielfältiger, schittstellenüberwindener und multipersoneller Prozess birgt ein hohes Fehlerrisiko.
Wie stellen sie sicher, dass alle Proben bearbeitet/versandt werden?
Haben sie Checkliste für die Laborarbeiten?



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