Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Falsches Medikament bestellt"

Reportnummer:
888
Was ist passiert?
Anordnung an MFA: Wir brauchen Ersatz für bald ablaufende Adrenalinampullen!
Es wird Adrenalin bestellt. Es werden 10 Ampullen Adrenalin INJ FORTE HOM AL NI geliefert.
Beim Einräumen durch Arzt (sonst MFA) zeigt sich, es handelt sich um ein "homöopathisches" Präparat! Nur bei genauem Hinsehen als solches erkennbar.
Eigentlich gewünschtes Präparat wäre Adrenalin 1:1000 INFECTOPH, ILO, 10X1 ML gewesen.
Was war das Ergebnis?
Bemerkt bei Einräumen.
Wenn es im Notfall aber benutzt worden wäre glaube ich nicht, dass man die Ampulle als Homöopathikum erkannt hätte (außer natürlich zu spät an der fehlenden Wirkung!).
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Systemfehler: nur flüchtiger Blick aufs Rezept bei Unterschrift
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Mehr Aufmerksamkeit als Arzt auf das, was ich unterschreibe.
MFA fragen öfter nach bei unklaren Medikamenten.
Genauer Blick auf zu injizierende Ampullen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Verwechseln. Verklicken. Verlesen. Versprechen. Verhören. Vergreifen.

Das sind typische aktive Fehler, die vor allem in Routinesituationen, in denen man nicht über den nächsten Handlungsschritt aktiv nachdenkt oder auch in Situationen, in denen man schnell handeln muss, passieren.

Diese Fehler werden aber nicht absichtlich gemacht. Daher können sie nicht willentlich durch "besser aufpassen" oder "mehr Aufmerksamkeit" vermieden werden.

Wie von dem Berichtenden schon richtig vermerkt, ist es zielführender wenn man an dem System / an dem Verordnungsprozess etwas verändert.

Von Wichtigkeit ist dafür zu wissen, unter welchem Umständen es zu diesem Fehler gekommen ist.
Z.B.:
Warum hat die MFA das falsche Medikament ausgewählt?
Warum hat der Arzt das Rezept nicht überprüft, bevor er es unterschrieb?

Fragen sie immer wieder nach dem "warum", umso tiefer an das ursächliche Geschehen heran zu kommen. Dort finden Sie dann häufig Situationen/Abläufe die sie verändern können, um zukünftig die Gefahr von solchen Fehlern zu reduzieren.

Der Hausarzt 07/2016
http://www.derhausarzt.eu/hausarzt/2016/07/38.php



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