Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Laborwerte vertauscht?"

Reportnummer:
891
Was ist passiert?
Erste Blutentnahme seit Jahren bei einer Patientin mit Leistungseinbusse und wechselnden Bauchschmerzen seit ca 6 Monaten.
Aus dem Labor kommt Protein 12,5 g/ml und eine Hypergammaglobulinämie bei normalen Nierenwerten aber Zink und Magnesium zu hoch.
Was war das Ergebnis?
Grosse Aufregung. Veranlassung eines MRT Bauch. Bei Kontrolle zwei Wochen später alles ok und unauffällig - nach Anruf im Labor wird eine dortige Verwechslung für möglich gehalten.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Nicht zu klären.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Entschuldigendes aufklärendes Gespräch mit der Patientin.
Stornierung der Kosten für die erste Blutuntersuchung.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
-keine Daten-
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

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-keine-

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