Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Falsche Dosierung"

Fehler des Monats 08.2018


Reportnummer:
895
Dieser Bericht erreichte uns aus einer Hausarztpraxis.
Was ist passiert?
Bei wiederholter Verordnung des Medikaments "Torasemid 100 mg" wurden anstatt der gewünschten Dosis jedoch nur 10 mg verschrieben.
Was war das Ergebnis?
Durch unzureichende Menge des Diuretikums Torasemid kam es bei dem Patienten zu starken Ödemen und Wassereinlagerungen, bis hin zur kardialen Dekompensation mit Krankenhauseinweisung.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
- die Zahlen 10 und 100 ähneln sich stark
- der Patient hatte vor der Dosissteigerung auf 100 mg meistens zuvor schon 10 mg
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Es wäre wünschenswert, dass die stärke 100 mg Dosis von Torasemid zur klaren Abgrenzung zur niedrigeren 10 mg Dosis zusätzlich mit der Bezeichnung "forte" bezeichnet wird.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Die Folgen der Unterdosierung für den Patienten waren laut Berichtendem schwerwiegend: es folgte eine Krankenhauseinweisung. Welche weiteren Maßnahmen können ergriffen werden, um solchen Verwechslungen vorzubeugen?



Kommentare

Hilfe
20.09.2018
12:37:22
Torsten Frie-
se
Das finde ich richtig doof. OMG da bekommt man ja Angst ins Krankenhaus zu gehen. Ich geh da nie wieder hin rofl. Ist das wirklich eine wahre Geschichte????omg Torsten
26.05.2018
19:29:32
3005
Das ist ein "Standardfehler". Denn oft schreibt der Patient die zu Ende gehenden Medikamente "aus Gewohnheit falsch" und vergißt die kürzliche Dosisänderung.

In unserer PraxisEDV kann ich ein Medikament "absetzen". Bei erneuter Verordnung erscheint dann meine eingegebene Meldung "Dosis auf 100 mg erhöht".

Nun ja - wenn ich das einzutragen eben nicht vergesssen habe ... Ist aber oft sehr hilfreich !
28.08.2017
10:31:11
Weise Dortmu-
nd
Der neue Medikamentenplan könnte hier hilfreich sein.
Endliche können wir nämlich aus diesem direkt rezeptieren. Dadurch sollten deratige Fehler zukünftig vermieden werden.
Es muss halt nur sicher gestellt werden, dass alle Änderungen der Medikation im Plan abgebildet werden, was erfahrungsgemäß aber schwierig ist. Das Team muss entsprechend sensibilisiert werden.

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