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"Fehleinnahme trotz detaillierten Medikationplans"

Reportnummer:
900
Diesen Bericht erhielten wir aus einer Praxis, bei der es trotz schriftlicher und mündlicher Aufklärung zu einer Fehldosierung einer Medikation gekommen war.
Auch wenn dies keine Folgen für die/den Patienten/in hatte, fragt die/der Berichtende nach Vorschlägen, diesen Fehler zu vermeiden.
Was ist passiert?
80 jährige Patientin, seit einigen Jahren wegen eines VHF markumarisiert. Bei ausgeprägtem allergischen Exanthem und bekannter allergischer Diathese orale Prednisolontherapie 20 mg 1x1 alle 3 Tage um 1/4 red.
Bei der Behandlung wurde gleichzeitig die Marcumardosierung für die nächsten Wochen festgelegt und in den Marcumarausweis eingetragen.

Da wir in Vergangenheit bereits oft Fehleinnahmen des Cortisons bei obigem Dosierungshinweis beobachtet haben, erhielt die Patientin zusätzlich ein Schriftstück mit Listung der Wochentage und der jeweiligen Cortisondosis.

Bei der Kontrolle nach einer Woche wurde deutlich, dass die Patienten das Marcumar nach dem Prednisolonplan und das Prednisolon 1 x tgl. zu sich genommen hat. Der INR lag dennoch im therapeutchen Bereich. Die allergische Reaktion war verschwunden.
Was war das Ergebnis?
Glücklicherweise keine Folgeerscheinungen, da die Marcumarwochendosis ähnlich der Prednisolonempfehlung war.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Wir haben uns bereits den Kopf zerbrochen. Was sollen wir denn noch anstellen. Wir können doch nicht mehr als der Patientin neben einer ausführlichen Erklärung zusätzlich für jedes Medikament einen Einnahmeplan geben.
Der neue Medikamentenplan hilft hier auch nicht weiter. Diese Dosierungen sind nicht abbildbar.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Noch dezidiertere Besprechung der Medikation.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
-keine Daten-
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Haben Sie noch eine Idee, wie die Informationen zur Medikation an die/den Patienten so hätten vermittelt werden können, dass der beschrieben Fehler nicht aufgetreten wäre?
Wie halten Sie es in Ihrer Praxis bei ähnlichen Fällen?



Kommentare

Hilfe
24.08.2018
16:52:11
1503
Das Cortison-Schema ist zu kompliziert.
Eine Woche lang 20mg Prednisolon täglich morgens,
verordnet in einer 10er-Packung, dann Schluss.
Je einfacher das Schema um so weniger Verwechslungs-Möglichkeiten ergeben sich.
26.05.2018
19:25:08
3005
Die geistige Fitness meiner langjährigen und doch langsam alternden Patienten überschätze ich auch gelegentlich - unterschätze diese oft aber auch.

Am wirksamsten ist eine Ziffer hinter oder vor dem Medikamentennamen und auf der Medikamentenpackung.

Habe ich Zweifel an der Fähigkeit des Patienten, so stelle ich eine Krankenpflegeverordnung zur Medikamentengabe aus. Entweder 1 x in der Woche herrichten (dann muss der Patient eine Wochendosette kaufen) oder 1 x täglich herrichten und verabreichen. Je nach Leistungsfähigkeit. Die (bei mir zumindest) Pflegedienste bekommen schnell mit, ob ein einmal wöchentliches Richten hinreichend ist oder eine tägliche Abgabe sinnvoll ist.
15.12.2017
13:03:21
ich
einem Pflegedienst eine ärztliche Verordnung zur Medikamentenverabreichung übergeben!
27.10.2017
16:27:49
Laura
Hallo,

wie wäre es, in den Medikamentenplan bei derartig hilfsbedürftigen Patienten Fotos der Medikamentenpackungen in jeder Zeile zu integrieren?
So wäre für den Patienten direkt erkennbar, aus welcher Packung er wieviele Tabletten entnehmen muss.
Alternativ wäre eine Einbeziehung von Angehörigen/hilfsbereiten Nachbarn möglich, denen der Medikamentenplan detailliert erklärt wird. Langfristig wird wohl über ein Hinzuziehen der Sozialstation vonnöten sein.

Möglich wäre es noch, die Macumar-Tablette immer zB morgens ODER abends einzunehmen, das Prednisolon entsprechend zur entgegen gesetzten Tageszeit (Dem Bericht konnte man entnehmen, dass es sich in diesem Fall nur eine Verwechselung dieser beiden Tabletten handelt...).

Mit der Hoffnung auf weitere gute Vorschläge zur Thematik viele Grüße!



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