Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Probenverwechslung nicht nachvollziehbar"

Reportnummer:
905
Was ist passiert?
Patientin kommt zur Gesundheitsuntersuchung, dabei wird auch ein Blutbild angefertigt, da die Patientin eine vorbekannte Thrombozytopenie hat.
Die Blutabnahmemonovetten werden beschriftet, mit Codeaufkleber versehen und der Code unmittelbar in die Praxissoftware eingegeben. Es kann aufgrund der Gegebenheiten in der Praxis zu keiner Fehlbeschriftung/Verwechslung kommen, da die Aufkleber unmittelbar verwendet und dann entsorgt werden, es befindet sich nur ein Patient zur Blutabnahme bei einer festen MFA.
In der Auswertung fällt einer erhöhter Blutzucker auf.
Mit der Patientin wird das Labor besprochen, auch der erhöhte Blutzucker, es wird eine erneute BZ-Messung im Abstand angeboten (um Diagnose Diabetes zu verifizieren), an einen Laborfehler wird nicht gedacht.
Gleichzeitig bemerkt die Patientin, dass die Thromobzyten erstmalig im Normbereich liegen und spricht von sich aus eine mögliche Verwechslung an. Daraufhin wird einereits vom Labor der HbA1c bestimmt, der erhöht ist (?!), andererseits die Thrombozysten normal bestätigt. Eine zweite Blutabnahme am Folgetag zeigte normale Werte für BZ, HbA1c und erniedrigte Thromobzyten.
Was war das Ergebnis?
Mehraufwand, offensichtlich besteht ein Fehler in der Zuordnung der Labordaten und des Blutes. In der Praxis sind mehrere Sicherheitsbarrieren, die eine Verwechslung Laborcode - Probe ausschließen. Auch keine weitere Laborprobe am ersten Bestimmungstag zeigte niedrige Thrombozyten.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Offensichtliche Verwechslung - Grund definitiv nicht nachvollziehbar.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Wir können die Zuordnung Probe - Code nicht eindeutiger gestalten, allenfalls der Patient bringt sein Blut direkt selbst ins Labor.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Organisation, ,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
07.08.2018
10:52:34
Anton
Statt einer manuellen Eingabe des Codes eine Erfassung mit Barcodescanner, sodass Tippfehler ausgeschlossen werden können.
26.05.2018
18:58:39
3005
Leider wird nichts über die Organisation im Labor gesagt.

Wenn
- in dieser Praxis an dem Tag, als die Patientin zur Blutentnahme kam keine andere Probe mit den (bekannt) niedrigen Throbozyten vorkam, dann sehe ich die Verwechslung entweder im Labor oder beim Bekleben des Laborauftrags.
- War der Barcode-Aufkleber abgegangen ?
- Möglicherweise bei mehreren Röhrchen ?
- Wurde der Auftrag an das Labor (Überweisung oder Laborgmeineschaft) mit dem korrekten Barcode beklebt oder war dort der eines anderen Patienten aufgeklebt ? Dieser Zettel muss im Labor mindestens bis zur nächsten Abrechnung aufbewahrt werden und kann in meinem Labor (mühsam händisch) herausgesucht werden. Diesen wollte ich auf jeden Fall (!!!) zugefaxt bekommen und sehen wollen !!!

Auch wenn Sie als Praxiseigentümer glauben, dass Sie und Ihre Mitarbeiter(innen) fehlerfrei arbeiten können - niemand tut das !

Wer arbeitet macht Fehler - nur wer nicht arbeitet macht nur einen einzigen Fehler (es sei denn, er ist im Ruhestand).

Auch bei meinen Laborbefunden kommen hie und da "unplausible Werte" zustande. Und auch wir glauben, einen fehlerarmen Blutentnahme-Ablauf installiert zu haben ...

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