Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Spritze ohne Wirkstoff"

Reportnummer:
917
Dieser Fall wurde uns aus einer Hausarztpraxis berichtet.
Was ist passiert?
Ein Patient kommt in die Praxis mit einer allergischen Reaktion auf einen Wespenstich. Der Arzt, der noch auf einem Hausbesuch ist, wird telefonisch von einer MFA informiert und weist an SoluDecortin und Tavegil als i.v. Injektion vorzubereiten.
Nachdem der Arzt in der Praxis angekommen ist, spritzt er dem Patienten Tavegil und SoluDecortin i.v. Die Patientin bleibt noch zur Beobachtung in der Praxis. Der MFA, die SoluDecortin aufgezogen hat fällt auf, daß Sie nur eine Ampulle Kochsalzlösung aufgezogen hat und dies nicht mit dem Pulver vermischt hat, der Patient bekam also kein Kortison gespritzt.
Zur Sicherheit bekam der Patient noch ein orales Steroid in der Praxis verabreicht und wurde noch etwas länger beobachtet.
Was war das Ergebnis?
Der Patient bekam statt dem benötigten Medikament nur Kochsalzlösung gespritzt.
Durch die aufmerksame MFA wurde der Fehler entdeckt und kommuniziert, so daß dem Patienten kein Schaden entstanden ist.
In der nächsten Teambesprechung wurde der Fehler kommunziert und diskutiert.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Unkenntnis der MFA, wie das Medikament aufzuziehen ist.
Zeitdruck, Nervosität bei einer Notfallsituation.
Unkluge Galenik des Medikamentenherstellers.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Alle Mitarbeiter werden sensibilisiert für Fehler, die Besonderheiten bei bestimmten Medikamenten (hier SoluDecortin) erörtert.
Ab sofort wird nur noch ein Kortisonpräparat verwendet was nicht vor der Applikation aufgelöst werden muss.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung und Training, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
12.12.2018
23:56:55
wlk
Bei uns in der (allgemeinärztlichen) Praxis bleibt neben der aufgezogenen Spritze immer die benutzte Ampulle liegen, beim Notfall und mehreren angereichten Spritzen wird die leere Ampulle immer dazu dem Injizierenden gezeigt.
26.11.2018
09:52:42
Jacob
Abgesehen von der unklugen Galenik macht es in so eine Fall Sinn, dass sich der Arzt die telefonisch gegebene Anweisung nochmals von der MFA bestätigen lässt:
Arzt: "Bitte bereiten Sie je 1 Ampulle Tavegil und 1 Amp. SoluDecortin zur i.v.-Gabe vor."
MFA: "Ich habe verstanden und wiederhole: 1 Amp. Tavegil und 1 Amp. SoluDecortin zur i.v.-Gabe. Ist das korrekt?"
Arzt: "Ja, alles korrekt."
Telefonische Angaben von Medikamenten sind und bleiben eine Fehlerquelle, aber mit diesem Vorgehen sollte auf beiden Seiten Klarheit bestehen, was der eine gewünscht und der andere verstanden hat.
29.08.2018
20:20:47
123
Ich bin dankbar für diesen Bericht; bei uns ist das mit einem Impfstoff passiert, der Patient erhielt nur das Lösungsmittel.
Gut finde ich auch, dass die MFAs geschult werden, denn die Aussage "Unkenntnis der MFA" deutet für mich zu sehr in eine Richtung-MFA ist schuld- darum kann es hier nicht gehen.

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