Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

 

 
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"Änderung im Medikamentenplan nicht bemerkt"

Reportnummer:
918
Nachfolgendes Ereignis wurde uns von einer MFA aus einer Hausarztpraxis berichtet.
Was ist passiert?
Patient wird aus Krankenhaus entlassen, erhält Entresto, Vocado abgesetzt. Trotz Änderung des Medikamentenplanes bestellt der Patient Vocado zusätzlich.
Was war das Ergebnis?
Keine Folgen, da sehr niedrig dosiert.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Fehler in der Kommunikation.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Intensivere Überprüfung des Medikamentenplanes, vor allem nach Facharztbesuchen bzw. Krankenhausaufenthalten.
Vergleich des Medikamentenplanes mit den bestellten Medikamenten. Abgesetzte Medikamente sofort im PC vermerken.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Patient,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

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