Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
 

 
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"Medikation: Konflikt Praxis-EDV und BMP"

Reportnummer:
920
Was ist passiert?
Medikationsfehler:
Dekristol 20000 wurde nicht wöchentlich, sondern täglich eingenommen.
Was war das Ergebnis?
Fehler wurde so schnell bemerkt, dass kein Schaden entstanden ist.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
In der Eingabemaske des Praxisverwaltungssystems gibt es folgende Spalten:
- Dauermed.
- Handelsname
- Morgens
- Mittags
- Abends
- Nachts
- Dosierungserleuterung
- Bemerkung

Die Eintragung war: x Dekristol 20000 1-0-0-0 x ein mal pro Woche

- Dauermed. (leer)
- Handelsname Dekristol 20000
- Morgens 1
- Mittags 0
- Abends 0
- Nachts 0
- Dosierungserleuterung (leer)
- Bemerkung ein mal pro Woche

"ein mal pro Woche" war in die Spalte "Bemerkung" eingetragen, diese erscheint aber nicht auf dem Bundeseinheitlichen Medikationsplan.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Alle Abteilungen wurden durch Mail und Aushang informiert.
Der Hersteller der Praxissoftware wurde aufgefordert, die Spalten der Eingabemaske Medikation eindeutig zu kennzeichnen, so dass bereits in der Eingabemaske ersichtlich ist, welche Informationen im Medikationsplan erscheinen.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausrüstung, Medikamente,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
jährlich

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Eine nicht eindeutig beschriftete Tabellenspalte in dem Praxisverwaltungssystems hat zu einem Medikationsfehler geführt.
Die Praxis hat den Fehler bemerkt, die Fehlerursache erkannt und neben ihren Mitarbeitern auch den Hersteller auf diese potentielle Fehlerquelle aufmerksam gemacht.

Zu diesem Fall gibt es auch einen ausführlicheren Gastkommentar. [link]



Kommentare

 Hilfe
21.02.2019
16:52:11
 Lodhia, Bils-
hausen 		Es ibt derartig viele Medikamente, die nicht nach dem üblichen Schema (morgens, mittags, abends, nachts) eingenommen werden, hierfür gibt es im BMP kaum eine Möglichkeit.
In der alten Version konnte man diese Felder noch wenigstens freilassen, dann wandert der Blick automatisch zum Bemerkungsfeld. In der neuen Version geht dies auch nicht mehr und es steht bei solchen Medis 0-0-0-0.
Das ist für Patienten verwirrend.
Zum Glück hattet ihr Dekristol und nicht MTX ...
25.10.2018
16:11:52
 Weise, Dortm-
und 		Es ist mit unverständlich weshalb man auf dem einheitlichen Medikationsplan die Dosierung "1 x wöchentlich" einfügen kann. Das ist doch ein lösbares technisches Problem, das längst behoben sein könnte.
Auch wir sehen hier Fehleinnahme obwohl wir in der Rubrik "Bemerkungen" die wöchentliche Einnahme vermerkt haben.

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