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"L-Thyroxin zu hoch dosiert?"

Reportnummer:
922
Dieser Bericht erreichte uns von einem Patienten, herzlichen Dank dafür!
Was ist passiert?
Der Facharzt hatte die Dosis eines Patienten für L-Thyroxin vor 14 Tagen angehoben, dies war der Hausarztpraxis kommuniziert worden. Der Patient klagte danach zunächst über massive Schlafstörungen, im weiteren Verlauf verschlechtert sich der Zustand immer weiter. Es folgten innere Unruhe, Tremor, Kopfschmerzen und Muskelschwäche. Der Patient suchte die Arztpraxis insgesamt vier Mal auf. Erst als er eigenmächtig die L-Thyroxindosis herabsetzte, verbesserten sich die Beschwerden.
Was war das Ergebnis?
Der Patient war vier Wochen lang nicht arbeitsfähig und musste zeitweise von Angehörigen versorgt werden.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
In der Gemeinschaftspraxis sind mehrere Ärzte tätig. Es gibt Notfallsprechzeiten, die dazu führen, dass ein Patient von wechselnden Ärzten versorgt wird.
Vermutlich ist außerdem die Kommunikation zwischen Patient und Ärzten schief gelaufen und/oder die Nebenwirkungen des Medikaments waren nicht bekannt. Der Patient hatte seinen Verdacht mehrfach geäußert, dass es einen Zusammenhang gäbe zwischen Symptomen und erhöhter Dosis.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Der Patient wechselt die Hausarztpraxis.
Für Ärzte wäre eine Software hilfreich, welche die Nebenwirkungen eines Medikaments direkt im Bildschirm anzeigt.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen



Kommentar des Frankfurter Instituts für Allgemeinmedizin

Aus Sicht des Patienten ist das Vertrauensverhältnis zu der Praxis so gestört, dass er die Praxis wechseln möchte. Das ist auf den ersten Blick ein nachvollziehbarer Schritt. Wir möchten allerdings dazu ermutigen, Ihre Sicht der Dinge dem Ärzteteam zu schildern. Denn nur so können die Ärzte aus diesem Ereignis lernen.



Kommentare

Hilfe
27.11.2018
14:17:57
Anderer Haus-
arzt
Selbst wenn es sich um psychosomatische Beschwerden gehandelt haben mag, liegt hier trotzdem ein Fehler vor wie ich finde. Denn wenn der Patient nicht versteht, warum etwas so gemacht wird wie es gemacht wird (Beibehalten der Medikation), selbstständig die Medikation umsetzt und anschließend so schwer enttäuscht ist dann läuft etwas schief. Da liegt das "Versagen" ganz entschieden auch auf ärztlicher Seite, der/die versäumt hat, den Patienten da abzuholen wo er steht.
14.11.2018
14:06:28
Hausarzt
Es scheint sich hier meines Erachtens doch um ein Missverständnis seitens des Patienten zu handeln, denn L-Thyroxin macht als körpereigene Substanz in den üblichen Dosen praktisch keine Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind daher doch wohl eher psychosomatisch bedingt. Möglicherweise stimmte auch im Arzt-Patienten-Verhältnis grundsätzlich etwas nicht, wenn der Patient sofort nach so einem Ereignis die Praxis wechselt. Wahrscheinlich wurde hier nach einem "Fehler" seitens des Patienten gesucht. "Reisende soll man nicht aufhalten", denke ich mir dabei immer. Ein Fehler der Ärzte halte ich für unwahrscheinlich. Der Wechsel des Patienten ist dann wohl die beste Lösung, für alle beteiligten.

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