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"Sound-alike: Methionin statt Melatonin "

Reportnummer:
923
Dieser Ereignis wurde von einer Patientin geschildert, die Melatonin wollte und Methionin bekam.
Was ist passiert?
Die Patientin klagt über Schlafstörungen. Der Arzt empfiehlt ihr, Melatonin als Nahrungsergänzungsmittel in der Drogerie zu kaufen. Die Patientin durchsucht das Regal des Marktes und findet dieses Mittel nicht. Am Nachmittag hat sie einen Termin bei einer Heilpraktikerin. Sie fragt diese, woher sie Melatonin bekommen könne. Die Heilpraktikerin schreibt der Person ein Mittel auf, welches sie in der Apotheke beziehen könne. Erst dort fällt auf, dass Methionin auf dem Zettel steht. Verdutzt fragt die Patientin nach. Sie sollte sich doch Melatonin besorgen. Die Apothekerin klärt korrekt darüber auf, dass Melatonin rezeptpflichtig sei und rät vehement davon ab, sich Produkte aus dem Internet zu bestellen.
Zu Hause angekommen hält die Patientin Rücksprache mit ihre Schwester, die ebenfalls Apothekerin ist. Dieser fällt die Verwechslung auf und gibt weiter den Hinweis, dass aufgrund der Schilddrüsenerkrankung der Patientin eine Methioningabe verhängnisvolle Folgen haben könne. Der Homocysteinwert könne ansteigen, was eine Schädigung der Blutgefäße verursachen könne.
Was war das Ergebnis?
Ich würde sagen, dass ich mit einem blauen Auge davon gekommen bin, da die Verwechslung im privaten Umfeld rechtzeitig erkannt wurde.
Es sind unnötige Kosten entstanden.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Nach Rücksprache mit der Heilpraktikerin stellte sich heraus, dass es sich um einen sogenannten sound-alike Medikationsfehler handelt. Sie hatte anstelle von Melatonin den Namen Methionin verstanden, da ihr vermutlich klar war, dass Melatonin gar nicht als Nahrungsergänzungsmittel verfügbar ist.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Ich werde in Zukunft bei mir unbekannten Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln Rücksprache mit einer Apothekerin / einem Apotheker halten und über meine Erkrankungen und andere Medikamente, die ich einnehme Rücksprache halten.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Medikamente, Kommunikation,
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
erstmalig

Zusätzliche Informationen





Kommentare

Hilfe
06.12.2018
11:38:37
Tjoa
Einfach nicht zu ungelernten Quacksalbern aka Heilpraktikern gehen

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